Si tiene preguntas o inquietudes sobre cómo se liquida una reclamación, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios al Miembro llamando al 303-602-2090 o al número gratuito 1-855-823-8872; los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 303-602-2129 o al número gratuito 1-866-538-5288. Si no está de acuerdo con el modo en que Elevate liquidó una reclamación o si no está de acuerdo con la negación al pago de una reclamación, podrá presentar una queja escrita o verbal. Consulte el Anexo A en la parte posterior del manual para obtener una copia de este formulario. También puede obtener un formulario de quejas o, si lo desea, puede presentar los detalles de su desacuerdo a Elevate por vía telefónica, llamando al 303-602-2090 o al número gratuito 1-855-823-8872. También puede escribir a:
Elevate
Attention: Grievance Coordinator 777 Bannock St., Mail Code 6000 Denver, CO 80204
Si está apelando una reclamación que fue denegada debido a ausencia de necesidad médica o falta de autorización previa, denegación de autorización previa o estado experimental, por favor consulte la sección “Apelaciones y quejas”.
Plazos de las reclamaciones
Las reclamaciones se pagarán puntualmente:
• Las reclamaciones electrónicas, dentro de los 30 días. • Las reclamaciones en papel, dentro de los 45 días. • Todas las reclamaciones, dentro de los 90 días.
Fraude en reclamaciones
Es ilegal presentar a sabiendas hechos falsos o información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros, con la intención de estafar o intentar estafar a la compañía. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento, multas y denegación del seguro. Toda compañía de seguros o agente de una compañía de seguros que presente a sabiendas hechos falsos o información falsa, incompleta o engañosa a un asegurado o denunciante con el objetivo de estafar o intentar estafar al asegurado o denunciante respecto de la liquidación o pago del producto del seguro será denunciado ante la División de Seguros de Colorado del Departamento de Organismos Reguladores.
Lesiones o enfermedades causadas
por terceros
Un tercero puede causarle lesiones o enfermedades. El tercero que le causó una lesión o enfermedad ("parte responsable") podría ser otro conductor, su empleador, una tienda, un restaurante u otra persona. Si un tercero le causa una lesión o enfermedad, usted acepta que:
• Elevate puede cobrar los beneficios pagados directamente de la parte responsable, la compañía de seguros de la parte responsable y de cualquier otra persona, empresa o compañía de seguros obligada a entregarle beneficios o pagos a usted, incluyendo a su propia compañía de seguros si usted tiene otra cobertura.
• Dentro de los 30 días posteriores a lesionarse o enfermarse, usted le informará a Elevate:
» Si la lesión o enfermedad fue causada por un tercero. » Los nombres de la parte responsable y la
compañía de seguros de la parte responsable. » El nombre de su compañía de seguros, si la lesión
o enfermedad están incluidas en su cobertura. » El nombre de cualquier abogado que contrate
para ayudarle a cobrar su reclamación a la parte responsable.
» Usted o su abogado notificarán a la compañía de seguros de la parte responsable y a su propia compañía de seguros que Elevate está pagando sus facturas de atención médica.
• La compañía de seguros debe contactarse con Elevate para discutir el pago.
• La compañía de seguros debe abonarle a Elevate antes de pagarle a usted o a su abogado.
• Ni usted ni su abogado cobrarán dinero de una compañía de seguros hasta tanto Elevate reciba la totalidad del pago. Esto se aplica incluso si la referencia al dinero del seguro que se abonará se realiza en concepto de daños por dolor y
sufrimiento, sueldos perdidos o cualquier otro daño. • Si una compañía de seguros le paga a usted o a su
abogado, pero no a Elevate, usted o su abogado pagarán con ese dinero a Elevate hasta el monto de los beneficios pagados. Elevate no abonará los honorarios de su abogado ni los costos en los que se haya incurrido para cobrar el dinero del seguro. • Elevate tendrá un derecho de retención subrogatorio
automático y derecho directo de reembolso, sobre cualquier suma de dinero del seguro adeudada a usted por una compañía de seguros o abonada a su abogado. Elevate podrá notificar a terceros de su derecho de retención y derecho directo de reembolso. • Elevate podrá entregar a una compañía de
seguros y a su abogado cualquier registro de Elevate necesario para el cobro. Si se le solicita, usted acepta firmar una cesión para permitir que los registros de Elevate sean entregados a una compañía de seguros y a su abogado. Si se le solicita, usted acepta firmar cualquier otra documentación para ayudar a Elevate a cobrar el dinero que se adeude.
• Usted y su abogado proporcionarán a Elevate toda la información solicitada sobre su reclamación contra la parte responsable.
• Usted y su abogado notificarán a Elevate cualquier trato con la parte responsable o juicio contra ella. • Ni usted ni su abogado realizarán ninguna acción
que afecte la capacidad de Elevate de cobrar los beneficios pagados de la parte responsable o una compañía de seguros.
• Usted adeudará a Elevate cualquier monto que Elevate no pueda cobrar debido a la falta de ayuda o interferencia de su parte o de parte de su abogado. Usted acepta abonar a Elevate los honorarios de abogados y costos que Elevate deba pagar a fin de cobrar este dinero de usted.
• Elevate no pagará facturas de atención médica que deberían haber sido pagadas por terceros o una compañía de seguros.
En caso de preguntas, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios al Miembro llamando al 303-602-2090.
Divulgación de información de salud
y facturación a terceros
Elevate podrá divulgar a terceros su información de salud y facturación, para la adjudicación y subrogación de reclamaciones por beneficios de salud. Esto incluye la entrega de registros de procesamiento de reclamaciones de Elevate, registros de facturación de proveedores y registros médicos de los miembros a terceros y a los representantes legales y aseguradores de terceros a fin de determinar la responsabilidad de los terceros y la cobertura de los gastos médicos del miembro.
Jurisdicción
Toda acción entablada por el miembro o Elevate para interpretar o hacer cumplir los términos del presente Plan será entablada ante el Tribunal de Distrito de la Ciudad y el Condado de Denver, Estado de Colorado. Se adjudicarán honorarios de abogados y costos legales razonables a la parte ganadora de dicha acción legal.