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hemorragias puerperales de importancia, que se prolongaron por varias semanas, en un caso la hemorragia fue incontrolable y falleció luego del parto.
En otra serie mas reciente de 14 casos con hemofilia adquirida en el puerperio, una enferma fue histerectomizada como último recurso para controlar una grave hemorragia (Solymoss 1998).
Se demostró la transmisión transplacentaria del inhibidor del F-VIII, persistiendo durante meses aunque sin consecuencias para el neonato, si bien en algún caso causó severas hemorragias.
El diagnóstico oportuno evitará el sangrado mediante las medidas de prevención, tales como evitar inyectables por vía intramuscular, no indicar aspirina, ni realizar técnicas invasivas, entre otras. Con sangrado activo la situación se agrava. El tratamiento ideal se basa en el intento de reducir la concentración del inhibidor. Con elevados niveles circulantes de este último, el aporte de plasma o concentrados del VIII resultarán consumidos y podrán estimular la producción del anticuerpo.
Con hemorragia severa, el objetivo del tratamiento es detener el sangrado elevando los niveles de F-VIII útiles y en segundo lugar intentar disminuir los niveles del inhibidor.
En casos leves, en los que no exista riesgo de vida inminente, se podrá intentar con desmopresina para estimular la síntesis del F-VIII (Porteous 2005). La 1-desamino-8-d-arginina vasopresina (DDVAP) es un análogo sintético de la vasopresina que aumenta la liberación de F-VIII y FvW a partir de las células endoteliales. La dosis por vía intravenosa lenta es 0,3 µg/kg peso (Porteous 2005, Mannucci 2007). Disminuye su efecto con el uso (taquifilaxia) por depleción de los depósitos. El principal efecto adverso es la retención hídrica y el riesgo de hiponatremia sintomática, más aún con la administración de soluciones carentes de sodio y bajo el efecto de la ocitocina.
El PFC no resulta útil en esta situación porque las concentraciones de F-VIII son insuficientes para una reposición adecuada. Cuando los niveles del inhibidor son menores de 10 unidades Bethesda y en presencia de sangrado agudo, podrá intentarse con el aporte de F-VIII mediante complejo protrombínico que no requiere de la activación del F-VIII. La dosis es 50-100 U/kg cada 8-12 horas hasta una dosis máxima de 200 U/kg.
También se dispone de preparados comerciales con F-VIII, solo aconsejables en presencia de bajos títulos del inhibidor. En la urgencia, otra alternativa es aportar F-VIII porcino, en especial en enfermas con altos títulos del inhibidor, con variable respuesta terapéutica.
Se utilizó rF-VIIa en dosis de 90 µg/k cada 2–3 horas debido a su corta vida media (Porteous 2005, Brack 2009). El sangrado podrá reaparecer días mas tarde.
En aquellas pacientes con diagnóstico ya establecido se podrá intentar disminuir los niveles del inhibidor. Las inmunoglobulinas IgG por infusión intravenosa, en dosis de 0,4 gramos/k/día durante 5 días, neutralizan el inhibidor (Bouvry 1994).
La prednisolona en dosis de 1-2 mg/k/día logró reducir el inhibidor en el 50% de los casos (Porteous 2005).
El tratamiento inmuno supresor con ciclofosfamida (1,5-3 mg/k/día) durante tres semanas quedará reservado para después del nacimiento en ausencia de respuesta a los esteroides. También podrá
utilizarse la azatioprina. Los títulos del inhibidor se encontrarán casi ausentes luego de tres o cuatro meses de tratamiento inmunosupresor.
También se recomendó la plasmaféresis con o sin inmunoadsorción en enfermas con elevados títulos y sangrado activo grave. En un caso, la embolización arterial selectiva terminó con el sangrado (Porteous 2005).
Conceptos destacados
La enfermedad se debe a la adquisición de anticuerpos contra los factores de la coagulación,
en particular contra el F-VIII y en menor proporción contra F-IX, tanto en enfermas hemofílicas como no hemofílicas previamente sanas
La hemorragia surgirá durante el alumbramiento o la cirugía en forma imprevista y persistente,
o bien podrá iniciarse días mas tarde
Sugiere su presencia la prolongación del aPTT que no corrige luego de mezclar la muestra
con plasma normal, y se confirma con la medición de bajos niveles del F-VIII y la presencia de su inhibidor
Cuando los niveles del inhibidor no resultan muy elevados y en presencia de sangrado agudo,
podrá intentarse su control con la administración de desmopresina o complejo protrombínico que no requiere de la activación del F-VIII
Referencias
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Arch Iranian Med 2007;10(1):107-110
Bouvry P, Recloux P. Acquired hemophilia. Haematologica 1994;79:550-556
Brack A, Vogeler S, Hilpert J, Berger G, Buhr H, Koscienlny J. Acquired factor VIII inhibitor.
Anesthesiology 2009;111:1151-1154
Green D, Lechner K. A survey of 215 non-hemophilic patients with inhibitors to factor VIII. Thromb
Haemostas 1981;45:200-203
Howland E, Palmer J, Lumley M, Keay S. Acquired factor VIII inhibitors as a cause of primary post-partum haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;103:97-98
Mannucci P, Levi M. Prevention and treatment of major blood loss. N Engl J Med 2007;356(22):2301-2311
Michiels J, Bosch L, van der Plas P, Abels J. Factor VIII inhibitor postpartum. Scan J Haematol 1978;20:97-107
Porteous A, Appleton D, Hoveyda F, Lees C. Acquired haemophilia and postpartum haemorrhage treated with internal pudendal embolization. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:678-679
Silver R, Major H. Maternal coagulation disorders and postpartum hemorrhage. Cl Obstet Gynecol 2010;53(1):252-264
Solymoss S. Postpartum acquired factor VIII inhibitors: results of a survey. Am J Hematol 1998;59:1-4
Walker I, Walker J, Colvin B, Letsky E, Rivers R, Stevens R. Investigation and management of haemorrhagic disorders in pregnancy. J Clin Path 1994;47:100-108
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CAPITULO 9
L
a coexistencia de fibrinolisis primaria en la patología obstétrica, resulta excepcional en cuanto a su frecuencia. No obstante, el conocimiento de esta entidad es importante en el momento de considerarla entre los diagnósticos diferenciales, en presencia de una coagulopatía hemorrágica aguda.Se acepta la condición de primaria cuando la fibrinolisis se presenta en ausencia de un proceso trombótico intravascular diseminado previo. El punto clave de este proceso es la acción de la plasmina sobre el fibrinógeno-fibrina, impidiendo la generación de la fibrina entrecruzada, y en consecuencia la formación de un coágulo estable. Además, la plasmina circulante deteriora los factores de coagulación (fibrinógeno, F-V y F-VIII), deteriora la función plaquetaria y provoca la lisis del coágulo apenas este se formó. Normalmente el exceso de plasmina es neutralizado por su inhibidores naturales y el resto depurado por el hígado; cuando el exceso de plasmina sobrepasa la capacidad de las antiplasmina y la α2-macroglobulina, y el hígado resulta insuficiente para depurar la misma (y para sintetizar los inhibidores de la plasmina), el proceso fibrinolítico deja de actuar localmente para generalizarse. Un proceso similar ocurre cuando se administra t-PA (fibrinolisis terapéutica).
La activación de la plasmina podrá surgir como consecuencia de un trastorno congénito por deficiencia de su inhibidor, la α2-antiplasmina o de PAI-1; en presencia de un aumento del activador del plasminógeno, el a-TP o asociada a diversas afecciones adquiridas como leucemias, enfermedades hepáticas graves, ciertos venenos de serpientes. Podrá ocasionar un trastorno general de la coagulación o solo a nivel local como se observa en las unidades de cuidados intensivos en los post operatorios de cirugía cardiaca y prostática. En este último caso, la presencia de uroquinasa en orina favorecería la fibrinolisis local.
La plasmina, resultante de la activación del plasminógeno es rápidamente inactivada por su antagonista natural, la antiplasmina. Cuando esta capacidad de neutralización es excedida interviene la α2-macroglobulina. Se propone que el exceso de plasmina no solo actuaría sobre toda la fibrina existente impidiendo su conversión en fibrina entrecruzada sino que además, con la activación del plasminógeno, el exceso de plasmina circulante hidroliza el plasminógeno (García 2001).
La fibrinolisis primaria no se genera por exceso de producción de trombina, por lo tanto los valores de AT-III son normales. Además se aprecia caída de la concentración de fibrinógeno con tiempo de protrombina y aPTT normal o levemente alterado y recuento de plaquetas normal o discretamente disminuido. Los valores de PDF son elevados, resultando la concentración de dímero D normal. Los valores de plasminógeno descienden, igual que los de α2-antiplasmina debido a su consumo, que en estadios avanzados afecta también el de α2-macroglobulina, al formar complejos con la plasmina. El tiempo de lisis de euglobulinas esta acortado, tanto por aumento de los activadores del plasminógeno como por el consumo de fibrinógeno (García 2001).
Diagnóstico diferencial con la CID
Existe dificultad para establecer el diagnóstico diferencial entre la CID y la fibrinolisis primaria. Este inconveniente surgirá si tenemos en cuenta que: