Limitations and directions for future research

La infección aguda por VIH-1 se asocia con síntomas inespecíficos (fiebre, dolor de cabeza y/o malestar general) y banales en la mayoría de casos, aunque al- gunos pacientes pueden tener un cuadro similar al de la mononucleosis infec- ciosa1,2. Las pruebas de ELISA de cuarta generación, que incluyen la determina- ción simultánea de anticuerpos y del antígeno p24 del VIH, acortan el periodo ventana y permiten el diagnóstico durante la infección aguda en el 80-90% de casos. La infección aguda (primeros 30 días) no debe confundirse con la infec- ción reciente, que hace referencia a pacientes diagnosticados en los primeros seis meses (180 días) de la infección1,2.

El inicio del TAR en la infección aguda tiene grandes ventajas1,2 como acortar la duración y gravedad de los síntomas, suprimir rápidamente la replicación viral, reducir la diversidad viral y el reservorio (ADN proviral), normalizar la cifra de linfocitos CD4 y el cociente CD4/CD8, reducir la activación inmunológica, preser- var o restaurar la inmunidad específica frente al VIH-1 y reducir el riesgo de transmisión del VIH. Por el contrario, tiene la desventaja de tratar de forma inne- cesaria a individuos controladores de elite (prevalencia menor del 1%), que por otra parte no se pueden identificar en esta fase de la infección.

Todas las estrategias terapéuticas que han tratado de evitar un TAR indefinido en los pacientes que lo han iniciado en la fase aguda de la infección han fraca- sado1, como: 1) Administrar el TAR durante un periodo limitado de tiempo; 2) Administrarlo de forma intermitente, a fin de potenciar la respuesta VIH-especí- fica y controlar la replicación viral sin FAR; 3) Combinar el TAR con inmunosu- presores o citoquinas; y, 4) Asociarlo a vacunas terapéuticas. En la mayoría de pacientes ninguna de estas estrategias ha conseguido que el sistema inmune controle la replicación viral de forma sostenida sin TAR, pudiendo tener la reti- rada del TAR un impacto negativo en la recuperación inmunológica cuando este se reinicia posteriormente3. En muy pocos pacientes que iniciaron el TAR pre- cozmente (<90 días) se observó un control virológico cuando lo pararon, pero paradójicamente las características virológicas, inmunológicas y genéticas de estos “controladores post-TAR” son completamente diferentes a los controlado- res de elite4 y además tampoco se pueden identificar basalmente. Por tanto, en la práctica clínica, si se inicia el TAR durante la infección aguda, se debe mante- ner de forma indefinida. Las pautas de TAR deben ser las mismas que en la infección crónica y la adición de más FAR (4 o 5) no está recomendada ya que no se ha acompañado de ningún beneficio adicional5,6.

El TAR debe recomendarse en todos los pacientes con infección aguda. En los pacientes gravemente sintomáticos, el inicio del TAR debe realizarse de forma

55 inmediata, ya que acorta la duración y gravedad de los síntomas. En el resto de pacientes debe iniciarse lo antes posible, ya que es cuando se puede conseguir el máximo beneficio inmunológico (alcanzar más de 900 linfocitos CD4/µL)7_{. En}

cada área se deben conocer las tasas de transmisión de virus resistentes. En los individuos que reciben PrEP con TDF/FTC y se infectan por el VIH, la tasa de resistencias es muy baja (<1%)8. Sin embargo, cuando la PrEP se ha iniciado de forma inadvertida en la fase inicial de una infección aguda, hasta en una tercera parte de los casos se desarrollarán mutaciones de resistencia al FTC y en menor medida al TDF8_{, lo que debería tenerse en cuenta en la elección del TAR inicial.}

Finalmente, siempre debe valorarse la inclusión de estos pacientes y en especial de aquellos que llevan muy pocos días infectados (infección hiperaguda) en pro- tocolos de investigación o ensayos clínicos que busquen la erradicación o la cura funcional del VIH.

Recomendaciones

- El TAR debe recomendarse en todos los pacientes con infección aguda por el VIH-1 independientemente de los síntomas, gravedad y duración; para obtener el máximo beneficio debe comenzarse tan pronto como sea posible (A-II)

- El tipo de TAR será el mismo que en la infección crónica (A-I) (Tabla 3). Una pauta con dos ITIAN (preferentemente TDF-TAF/FTC) y un inhibidor de la integrasa reducirá más rápidamente la CVP durante las primeras 4-8 sema- nas en comparación con los IP o ITINN (A-I), lo que reducirá la transmisión del VIH-1 (B-III)

- Si se inicia el TAR sin disponer de prueba de resistencia, es preferible co- menzar con una pauta basada en DTG o con DRV (potenciado con RTV o COB hasta tener los resultados (A-II). Si el paciente había iniciado PrEP re- cientemente debería añadirse un cuarto fármaco hasta disponer del resultado del test de resistencias (C-III)

- Una vez iniciado el TAR debe administrarse por tiempo indefinido (A-I)

Referencias bibliográficas

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5. Cheret A, Nembot G, Melard A, et al. Intensive five-drug antiretroviral therapy regimen versus standard triple-drug therapy during primary HIV-1 infection (OPTIPRIM-ANRS 147): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Infect Dis 2015;15:387-96.

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