The link between vCJD and BSE and the aftermath

Dentro de las disfonías fisiológicas podemos diferenciar dos grupos: Etapas del crecimiento y lo que podríamos denominar Disfonías endocrinas femeninas.

Etapas del crecimiento y desarrollo sexual

La laringe va sufriendo cambios a lo largo de la vida por la influencia de las hormonas sexuales y de crecimiento. Podemos establecer tres etapas de evolución madurativa:

a) Periodo somatotrófico (0-14 años): es un periodo de crecimiento debido a la

acción de la hormona somatotrófica hipofisiaria. La laringe está en crecimiento, es un periodo isosexual, la epiglotis está acartuchada. Se corresponde a los estadios fotógenos de la infancia. En esta etapa ubicamos las disfonías infantiles. Entre los 11 y 14 años ubicamos el periodo prepuberal, periodo de transición donde las hormonas sexuales comienzan a actuar sobre los órganos sexuales primarios y secundarios, y en el varón sobre todo, se empieza a ver una modificación de la laringe y la voz.

b) Periodo gonadotrófico o de identificación sexual: (14-18 años): En esta

etapa las hormonas sexuales hacen un blanco sobre la laringe, la epiglotis se aplana y la laringe desciende Más en el hombre que en la mujer. En la etapa prepuberal y principios de la puberal se produce la voz premutacional. Es más evidente en el varón, en los que se producen eclosiones monofásicas,

descendiendo la frecuencia y dándose ataques bruscos. En la etapa puberal o mutacional la hormona sexual hace verdadero impacto sobre la laringe y la voz masculina desciende hasta una octava y la de la mujer 3 ó 4 tonos. En el estadio de juventud y madurez se adquiere la voz definitiva. En esta etapa podemos encontrar trastornos de la muda funcionales.

c) Periodo de involución anatomo-funcional: senectud y vejez: Se produce

el segundo periodo mutacional, que es más evidente en la mujer. En este periodo se da un descenso hormonal durante el periodo premenopáusico y la pérdida de hormonas en el periodo menopáusico. Se observa descenso de la frecuencia fundamental, disminución de la extensión y se altera, además, la respiración. El periodo postmenopáusico corresponde a la vejez (tercera edad)

Dentro de estas Etapas del crecimiento encontramos las llamadas Disfonías mutacionales, que podemos clasificar en:

1- Mutación incompleta: la voz desciende solo 3-4 tonos

2- Mutación sobrepasada: desciende más de una octava en el hombre y más de 4

tonos en la mujer.

3- Mutación precoz: antes de los 14 años en los varones y de los 12 en las

mujeres.

4- Mutación tardía: después de los 13 años en la mujer y de los 15 en el varón.

5- Falsete mutacional: es la más común, se mantiene una voz aguda de niño.

Rehabilitación de la voz en las Etapas del crecimiento

Muda Sobrepasada: estimulación cócleo-rrecurrencial para agudizar el tono. Muda Precoz: relajación diferencial, ejercicios de respiración y control del

soplo y vocalizaciones a partir del tono que trae el paciente.

Muda Tardía Y Falsete Mutacional: relajación diferencial con fuerza y activa;

respiración con presión sobre el diafragma; imitación vocal grave, con pujo y fuerza; uso de consonantes explosivas; se debe controlar el registro grave y la coaptación de las cuerdas vocales. Se trata de desactivar el ajuste muscular infantil y establecer una emisión adulta estable adecuada a su edad y sexo.

Antes hemos comentado que durante la adolescencia, la laringe del niño adquiere dimensiones adultas, las ccvv doblan su longitud y la voz desciende una octava en el registro masculino.

Ocasionalmente, y a pesar del normal crecimiento y desarrollo de las características sexuales secundarias, el adolescente mantiene su voz pre-puberal. Esto se denomina puberfonía, fallos en la mutación vocal, o falseto mutacional. En la mayoría de los casos estos fallos en la voz son psicogénicos.

Como factores predisponentes podemos citar:

1. Desarrollo prematuro de la fase puberal.

2. Desarrollo tardío de la fase puberal.

3. Niños cantantes que inconcientemente temer perder su registro, lo que puede a la vez

significar pérdida de atención.

4. Temor a asumir responsabilidades adultas, lazos enfermizos con su madre. Temor a

perder protección material, hijos únicos, o el único varón.

5. Hipoacusia severa sin la habilidad de escuchar su propia voz o de apreciar voces adultas. 6. Posesión de una voz natural de tenor, o laringe pequeña con cuerdas vocales (ccvv)

cortas pudiendo los factores arriba señalados empeorar el cuadro.

Los patrones vocales que encontramos en las puberfonías son:

1. Si bien el trastorno se puede definir básicamente como el uso de una Fo aguda, hay

muchas variaciones. En algunos casos es un verdadero falsete, con una frecuencia muy alta, sin vacilaciones. Es lógico asumir que estos pacientes desarrollarán nódulos vocales.

2. Dolores laríngeos por el mantenimiento de una posición alta de la laringe.

3. Quiebros permanentes de la voz desde el falseto a registros graves; los sujetos capaces de producir tonos masculinos tienen mejor pronóstico que los que sólo hacen falseto.

4. Mientras más joven, mejor.

Respecto a la terapia, los resultados son excelentes. La mayoría de los pacientes tienen una alta motivación, ya que este patrón vocal produce rechazo social y laboral. Aunque el paciente

asista por la presión de otros, los resultados son buenos porque el crecimiento normal de la laringe y la longitud de sus ccvv favorecen una voz adulta si el paciente colabora.

En muchos casos hay una excesiva timidez e inseguridad, por lo que se puede sugerir complementar la terapia vocal con una psicoterapeuta.

Como bases del tratamiento hay que tener en cuenta:

- La necesidad de elaborar un informe sobre su normalidad estructural laríngea, y su

crecimiento, para comprobar si corresponde con su edad cronológica.

- Entrevista completa acerca de su historia familiar y personal, el entorno, y su

personalidad. Hace falta un compromiso de parte del paciente en su primera entrevista que él realmente quiere cambiar su voz. La queja puede ser debilidad vocal e incomodidad permanente.

- Es conveniente el uso de una grabadora, para grabar inicialmente al paciente, con el

fin de que se escuche y nos sirva de referencia.

- Es indistinto que el terapeuta sea hombre o mujer.

- Resulta de gran ayuda la colaboración de la familia para reforzar el nuevo patrón

vocal.

- Cuando la puberfonía es de larga duración y el paciente se ha ajustado

psicológicamente, se sugiere restaurar la voz masculina en la primera sesión, cuanto más largo el trastorno, más difícil resultará el cambio.

Respecto a las estrategias de tratamiento proponemos:

La necesidad de que el terapeuta sea capaz de emitir una frecuencia más baja que la del adolescente.

Se le pide que tosa, aclare su garganta, ría o cante en escala descendente para que pueda producir las notas. Ahí se descubre una nota inferior a la que usa habitualmente, y se realizan ejercicios de prolongación de vocales.

La tensión laríngea necesita terapia específica. Para producir voz de falseto, actúan los músculos suprahioideos y el cricotiroideo aproxima los cartílagos anteriormente y los aritenoides empujan hacia atrás por los cricoaritenoideos.

Las ccvv se adelgazan y se estiran y elevan el tono hacia el agudo. Se debe presionar las alas del c. tiroides con los dedos mientras el paciente hace /humm/ y descansa su mandíbula sobre la mano del terapeuta, se obtiene una inmediata relajación de los músculos intrínsecos.

Se puede usar un vibrador laríngeo aplicado al cartílago tiroides a la vez que el paciente emite una vocal, la sensación propioceptiva puede producir un cambio en la frecuencia hacia el grave.

Se puede trabajar con ensordecimiento a través de la emisión bilateral de sonidos mantenidos de varones normales, pidiendo al paciente que los imite.

1. Utilizar un depresor lingual para masajear la parte posterior de la lengua para lo cual el paciente debe estar muy relajado, esto relaja la laringe, mientras hace /aggg/.

2. Fonar una /hum/ con la cabeza un poco hacia delante controlando que el c. tiroides no suba.

3. Elevar los brazos, y bajarlos por la fuerza de la gravedad mientras dice /ah/.

4. Relajación y respiración abdominal.

5. Se puede usar el método masticatorio de Froeschels, con relajación de la mandíbula.

Se puede usar una maniobra a la vez, no es conveniente usarlas todas. Dan muy buenos resultados.

Una vez conseguida la emisión cómoda de notas graves adecuadas, se harán ejercicios de forma continuada para fijar el patrón auditivo y kinestésico. Es mejor comenzar primero con vocales o silabas sin sentido que con palabras o frases.

Tal vez se encuentre dificultas en que el paciente use su voz masculina fuera de la consulta, por lo que, una vez se domine la técnica en el ámbito clínico, se propondrán ejercicios para

que los ejecute progresivamente en distintos ambientes (en su casa; con familiares-amigos de confianza; en la calle con la supervisión de alguien; en el colegio-instituto...).

A pesar de lo anterior, pudiera necesitarse el de psicoterapia para superar problemas de índole psicológico.

Respecto a una voz femenina inmadura, debemos señalar que es menos frecuente que en los hombres, ya que la voz en la adolescente desciende sólo 3 ó 4 semitonos. Se puede acompañar de trastornos en la articulación de la /s/ o la /r/, laringitis y tensión laríngea.

Si la voz no madura y se mantiene infantil, esto significa que hay una personalidad inmadura. Entonces, sería necesario examinar las conductas, y podría sugerirse psicoterapia.

Disfonía endocrina femenina y tratamiento

Los cambios vocales femeninos están relacionados con la menstruación, la gestación y la menopausia, que son influenciados por las hormonas sexuales (estrógenos, progesterona y testosterona) que son determinantes en las manifestaciones y cambios vocales.

1- Menstruación: los efectos de la menstruación sobre la voz no son evidentes. Cobran

importancia especialmente en profesionales de la voz en función de la demanda vocal del sujeto. Pueden observarse en la laringe alteraciones vasculares, edema, hipotensión muscular laríngea, retensión de líquidos, En cantantes se observaron dificultades en la flexibilidad vocal, en la producción de agudos y cambios en la cualidad vocal, fatiga vocal y discreta ronquera.

La rehabilitación consistirá en orientaciones de cuidado vocal, hidratación adecuada, uso vocal limitado, ejercicios de flexibilidad y calentamiento vocal.

2- Gestación: los cambios en la voz durante la gestación parecen ser más evidentes cuanto

más avanzado está el embarazo. Puede haber hiperemia y edema de las cuerdas vocales (c.v.), voz de frecuencia grave y ronquera. Dificultades en la respiración abdominal y en la coordinación fonorrespiratoria.

3- Menopausia: se produce una pérdida hormonal muy significativa que provoca nuevamente

estrógenos acelera la calcificación de los cartílagos disminuyendo su elasticidad. El aumento de los niveles de andrógenos provoca atrofia de la mucosa de las c.v., reducción de la hidratación del borde libre cuyo resecamiento lleva rápidamente a la fatiga vocal y a la disfonía. Se produce también disminución de la flexibilidad y elasticidad vocal, restricción de las notas agudas y descenso de la frecuencia fundamental.

4- El periodo senil propiamente dicho: todo el cambio funcional producido en el

climaterio desemboca en un decaimiento vocal funcional durante el periodo senil, donde se atenúa la actividad orgánica y psíquica en ambos sexos. Se produce un deterioro general, incluyendo la función vocal. En la mujer las manifestaciones vocales son más precoces que en los hombres. Se pierden agudos y la voz se agrava, se debilita la intensidad media de la voz. Pueden, además, aparecer temblores por la falta de control respiratorio, así como fatiga vocal.

En los procesos fisiológicos la actuación de la rehabilitación vocal puede ser útil para reducir los síntomas vocales. Lograr una voz más estable y ampliar la tesitura.