LIST OF STUDENT ASSESSMENTS FOR 2011/

Caso clínico: La madre de Joana y Ariadna, de 6 y 4 años respectivamente, ha traído a las niñas

de urgencias porque cree que han podido tomar paracetamol oral. Estaban jugando a cocinitas y no sabe cómo ha sido pero en los vasitos que estaban utilizando había restos de paracetamol y tenían manchada la ropa.

El TEP no detecta alteraciones. Tanto el aspecto como la respiración y la apariencia cutánea son normales. Las constantes tampoco están alteradas.

Se reevalúa: la madre ha traído el envase afirmando que lo compró hace pocos días y que sólo se había utilizado una única vez. En el frasco, que es de 60 ml, no queda contenido. Joana pesa 24 kg y Ariadna, 20 kg. La hermana mayor explica que la que más vasitos ha bebido ha sido Ariadna, pero que ella también ha tomado unos pocos. La dosis máxima posible es de 6.000 mg entre las dos pero, desconociendo las cantidades ingeridas por cada una, existe la posibilidad de que una de ellas haya superado los 200 mg/kg y que esté en la franja de valores tóxicos. Se administra carbón activado a dosis de 25 g a la hermana mayor y de 20 g a la hermana menor, y se derivan al hospital.

46

TEP

DISMINUIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO

(Si la toxicidad es potencialmente alta) Contacto oftálmico: Lavado ocular con agua o SSF Contacto cutáneo:

Retirar la ropa y realizar un lavado cutáneo con agua y jabón Inhalación:

Retirar al paciente de la fuente y aplicar O2 al 100%

Ingesta oral:

Carbón activado a 1 g/kg máximo 50 g, las primeras 2 horas y para substancias absorvibles (NO OH, ácidos y bases, metales pesados, hierro, litio, hidrocarburos, pesticidas, disolventes). NO si existe alteración de conciencia.

Puede mezclarse con bebidas(200ml), NO lácteos

ANTÍDOTOS

Intoxicación por benzodiazepinas con alteración sensorial y/o depresión respiratoria Flumazenil a 0,01 mg/kg EV, máx. 0,2 mg/dosis Intoxicación por opiáceos

con alteración sensorial y/o depresión respiratoria Naloxona a 0,1 mg/kg EV, máximo 2 mg/dosis Reacciones extrapiramidales Biperideno a 0,1 mg/kg EV o IM. Máximo 3 mg

Tentativa de suicidio Consulta psiquiátrica Sospecha de matrato Activar plan de protección del menor

Sospecha de entorno de riesgo Comunicación a los servicios sociales Tramitar notificación de lesiones ESTABLE

Anamnesia y exploración física: Tóxico: dosis máxima Tiempo desde el contacto Sintomatología y signos Medidas que ha tomado la familia Antecedentes personales Valorar la dosis de sustancias poco tóxicas y las altamente tóxicas a dosis muy pequeñas

Necesidades inmediatas ABCDE Monitorización FC, FR, TA, Sat Hb ESTADO FISIOPATOLÓGICO

Tratamiento

Tabla 15. Algoritmo general del tratamiento de las intoxicaciones

Las consultas por intoxicación no son demasiado frecuentes en las urgencias que se atienden habitualmente en la pediatría de atención primaria, pero como pueden ser potencialmente muy peligrosas hacen incuestionable la necesidad de disponer de las pautas adecuadas y del material imprescindible para poder hacerles frente con solvencia. Resulta indispensable dispo- ner de la relación de las sustancias con baja toxicidad (anexo 1) y de las sustancias altamente tóxicas a dosis incluso mínimas (anexo 2), así como el listado de los productos de limpieza con mayor potencial tóxico. (anexo 3)

Las primeras opciones terapéuticas destinadas a resolver las necesidades inmediatas depende- rán, como en cualquier otra situación de emergencia, de la evaluación proporcionada por el TEP, si bien es cierto que la primera estimación visual puede ya detectar circunstancias que obliguen a una respuesta terapéutica prácticamente simultánea. Sería el caso del lavado ocular, con agua o suero fisiológico salino, en caso de contacto ocular, o la retirada de la ropa impregnada de tóxico y lavado con agua y jabón de la piel afectada, si el contacto ha sido cutáneo.

Dificultar la absorción, siempre que sea necesario y posible, y/o bloquear los efectos del tóxico una vez adsorbido determinan la actuación subsiguiente. Si el tóxico ha sido ingerido, el carbón activado ocupa un lugar preferente como neutralizante. Está indicado si han transcurrido me- nos de 2 horas desde el momento de la ingesta, pero es especialmente eficaz si se administra durante la primera media hora, circunstancia que lo hace especialmente indicado en la atención primaria. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no es útil en todas las intoxicaciones e incluso puede llegar a ser perjudicial estando contraindicado si se trata de alcohol, de ácidos o bases, de metales pesados, de hierro, de litio, de hidrocarburos, de pesticidas o de disolventes. La dosis aconsejada es de 1 g/kg hasta un máximo de 50 gramos. En los anexos 4 y 5 se expone una relación detallada de los elementos adsorbibles y no adsorbibles con el carbón activado. La naloxona y el flumazenil son indispensables si el paciente presenta síntomas de alteración del sensorio y/o depresión respiratoria y si se sospecha una intoxicación por opiáceos o benzo- diacepinas, respectivamente.

Resulta fundamental descartar la pertinencia del tóxico al grupo de sustancias con potencial de toxicidad diferida y que inicialmente pueden ser asintomáticas como es el caso del paracetamol, las sales de hierro, el litio, los IMAO y los hongos tóxicos. Dosis tóxicas o inciertas siempre reque- rirán la derivación hospitalaria.

48 INGESTA DE IBUPROFENO DOSIS TÓXICAS 0 - 2 meses ...75 mg/kg 3 - 6 meses...150 mg/kg > 6 meses...200 mg/kg Adolescentes y adultos ... > 8 g Derivación al hospital Carbón activado 1 g/kg INGESTA Dosis >100 mg/kg Derivación al domicilio INGESTA Dosis < 100 mg/kg INGESTA DE PARACETAMOL Derivación al hospital Carbón activado 1 g/kg VALORES SUPERIORES Derivación a domicilio VALORES INFERIORES

Tabla 16. Algoritmo del tratamiento de la intoxicación

por ibuprofeno Tabla 17. Algoritmo del tratamiento de la intoxicación por paracetamol

El ibuprofeno y el paracetamol, generalmente en dosis no tóxicas, ocupan los primeros puestos en cuanto a frecuencia de ingesta accidental haciendo indispensable el conocimiento de las dosis de riesgo de toxicidad de las que dependerán las medidas a tomar. (tablas 16 y 17)

Si la causa de la intoxicación es una tentativa de suicidio, el requerimiento de tratamiento psi- quiátrico inmediato aconsejará la derivación al hospital. También será aconsejable el traslado hospitalario ante una sospecha de maltrato si en éste se dispone de una unidad especializada. Si se sospecha un entorno de riesgo, la activación de los servicios sociales será obligatoria.

Resumiendo, se puede concretar que habrá que derivar a los intoxicados que presenten sínto- mas, los que hayan ingerido una sustancia muy tóxica o de poco potencial tóxico a dosis tóxicas, muy especialmente las que tienen una toxicidad diferida; los intentos de suicidio y las sospechas de malos tratos.

La derivación hospitalaria en ningún caso comporta la no intervención precoz en el centro de asistencia primaria. La aplicación del TEP, el ABC y la administración de carbón activado, naloxo- na o flumazenil –si están indicados– es inaplazable.

Tabla 18. Indicaciones cuando la consulta es telefónica ¿Qué hay que preguntar si la consulta es telefónica?

• ¿Qué? Sustancia ingerida, tocada, etc. Etiqueta, nombre del fármaco, a qué huele, etc.

• ¿Cómo? La ha ingerido, ha habido contacto cutáneo, contacto ocular, etc.

• ¿Cuánto? Cantidad ingerida. Un sorbo en pacientes de < 3 años: 5 ml, de 3 a 10 años: 5 ml, adolescentes: 15 ml.

• ¿Cuándo? Cuánto tiempo ha pasado desde el contacto con el tóxico.

• ¿Síntomas? Nivel de conciencia, color y respiración, etc.

• ¿Está sano/a? Si tiene alguna enfermedad de base.

¿Qué se debe aconsejar si la consulta es telefónica?

- Que retiren los restos que puedan haberle quedado en la boca.

- Si la afectación es por inhalación, que saquen al niño o a la niña al aire libre. - Si la afectación es por exposición cutánea, que le saquen la ropa impregnada y le laven

la zona afectada con agua y jabón.

- Si la afectación es ocular, que le laven el ojo con agua o SFF durante unos 20 minutos. - Si la afectación es por ingestión oral, NO deben administrar nunca ninguna sustancia

(p.e.: agua o leche).

- Si se le remite al centro de atención primaria o al hospital, se indicará que no olviden de llevar el envase del producto.