Interaction between ACAs and Social Accountability Actors: A Framework for Analysis
7.2 Mapping and Evaluating Interactions between ACAs and Social Actors
En el presente trabajo al indagar en las historias clínicas y resultados de la evaluación a través del sistema estadístico IBM SPS®20 Statistics, se verifica una incidencia alta de Hemorragia Post- cesárea por atonía uterina encontrada en un determinado tiempo.
3.1.1.- Distribución de la Hemorragia Post-cesárea, según su Etiología. Tabla N°1
Etiología de Hemorragia Post-cesárea
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos atonia uterina 26 86,8 86,8 86,8 ruptura uterina 1 3,3 3,3 90,1 alteraciones de la coagulación 1 3,3 3,3 93,4 desgarros de arterias 1 3,3 3,3 96,7 acretismo placentario 1 3,3 3,3 100,0 Total 30 100,0 100,0
FUENTE: Historias Clínicas.
Gráfico 1. Etiología de la Hemorragia Post-cesárea.
FUENTE: Historias Clínicas.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En la tabla y gráfico 1. Se expone que la Hemorragia Post-cesárea según su etiología es más frecuente la atonía uterina con 26 pacientes que representa el 86.8 % , y en menor frecuencia se aprecia, la ruptura uterina, alteración de la coagulación, desgarro de las arterias y acretismo placentario con 1 caso, que representa apenas el 3. 3 %.
Además nos muestra una media de 1.33, mediana de 1,00, moda, 1 y desviación típica de 0,959.
Nuestro estudio coincide con algunos autores según la causa de presencia de hemorragia post- cesarea.
En 2003, Zamzami T comunicó 33 casos con hemorragias masivas, resultando la atonía (36)
Un estudio realizado en el Hospital Nacional de Maternidad “Dr. Raúl Arguello Escolán” en el Salvador, con un universo de 14 pacientes, de las cuales 12 pacientes que representa el 85.7% su causa fue por atonía uterina. (37)
En un estudio realizado en Guayaquil con una muestra comprendida por 30 pacientes atendidas en el área quirúrgica del Hospital Dr. Rafael Rodríguez Zambrano, que presentaron hemorragia postparto y post cesárea se evidencia que de la población en estudio, 13 pacientes que representa el 43% tuvieron como causa la atonía o hipotonía uterina (8)
3.1.2.- Distribución de la Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina, según la edad de las pacientes.
Tabla N° 2 edad_por_ 5_categorías
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 15 - 20 años 5 19,2 19,2 19,2 21 - 25 años 4 15,4 15,4 34,6 26 - 30 años 5 19,2 19,2 53,8 31 - 35 años 10 38,5 38,5 92,3 36 - 38 años 2 7,7 7,7 100,0 Total 26 100,0 100,0
FUENTE: Historias Clínicas.
Gráfico 2. Edades por categorías
FUENTE: Historias Clínicas.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En la tabla y gráfico 2. Con respecto a la edad de las pacientes se puede apreciar que hay un mayor predominio de Hemorragia por atonía uterina, en edades comprendidas entre 31 – 35 años con 10 casos que representan el 38.5 %. y una menor frecuencia en las pacientes entre 36 – 38 años con 2 casos, que representa el 7.7 %.
Además nos muestra una media de 3,00, mediana de 3,00, moda de 4 y una desviación típica de 1,29.
Los datos obtenidos en nuestro estudio está en relación con estudios realizados por algunos autores donde la edad más frecuente es entre los 31 – 35 años, notando que las mujeres están postergando la maternidad, pero de acuerdo con el "reloj biológico" femenino, entre los 18 y los 35 años es la mejor edad para concebir, esto significa que embarazarse a edades tardías va aumentando el riesgo de presentar complicaciones.
de las cuales se encuentra que la edad de presencia de atonía uterina se presenta en intervalos comprendidos entre los 14 a los 39 años en un 85% (12 pacientes). (37)
En Latinoamérica en la ciudad de Chile en el Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar, durante el período estudiado fueron asistidos un total de 20.546 partos, de los cuales 16.338 (79,5%) fueron en mujeres de 20 o más años, de éstos, 13.361 (65%) ocurrieron en mujeres entre 20 y 34 años; el promedio de edad de las embarazadas incluidas fue de 28,2 ± 6,04 años (rango: 20-49 años), es importante resaltar que para la mayoría de las variables evaluadas, el riesgo era ya significativamente mayor en el grupo de entre 35 a 39 años comparado con las más jóvenes. (38)
En el Ecuador, según nuestra investigación no está en relación con los resultados de un estudio de diseño descriptivo retrospectivo realizado en Portoviejo en el Hospital Verdi Cevallos Balda en el periodo octubre 2010 a marzo 2011, con una muestra de 73 pacientes de las cuales 24 pacientes que representa el 32,88% tenían una edad entre los 25 – 30 años, pero que se encuentran también en una edad reproductiva. (39)
3.1.3. Lugar de Procedencia de las Pacientes diagnosticadas de Hemorragia Post-cesárea Tabla N°3
Lugar de Procedencia
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos urbana 9 34,6 34,6 34,6 rural 17 65,4 65,4 100,0 Total 26 100,0 100,0
FUENTE:Historias Clínicas.
Gráfico 3. Lugar de procedencia
FUENTE: Historias Clínicas.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En la tabla y gráfico 3. En cuanto al lugar de procedencia de las pacientes, analizando el lugar de residencia habitual de todos los pacientes, 17 son de lugares rurales, con 65,4 % , y 9 son de lugares urbanos, con 34,6% .
Por lo mencionado anteriormente se verifica una media de 1,65, mediana de 2,00, moda de 2 y desviación típica de 0,485.
Nuestra investigación está en relación con los resultados de estudios realizados anteriormente, ya que el lugar de procedencia más alto se encuentra en la zona rural por la presencia de dificultades para el acceso a los servicios de salud, por vivir en lugares donde no hay transporte para movilizarse rapidamente.
Un estudio retrospectivo, analítico, de casos y controles, donde utilizaron los datos del Sistema Informático Perinatal (SIP) entre enero y diciembre de 2009, datos obtenidos del Área de Vigilancia en Salud Pública de la Secretaria Distrital de Salud Bogotá D.C. con una muestra (n:340) que presentaron hemorragia posparto con una mayor frecuencia en pacientes
En Ecuador en un estudio de tipo descriptivo retrospectivo realizado en el Hospital Verdi Cevallos Balda en el periodo octubre 2010 a marzo 2011, con una muestra de 73 pacientes de las cuales 51 pacientes que representa el 69,86 % de pacientes, proviene de áreas rurales. (39) Otro estudio realizado en el Ecuador de tipo retrospectivo, observacional, aleatorio en la Maternidad “Enrique C. Sotomayor” en cuanto a procedencia se reporta; que en la zona rural se recogió 36 casos (50.7%), como se detalla por lo descrito, la mayoría de las mujeres, provinieron de zonas rurales, quizás debido a que los centros de salud, de dichas zonas, no cuentan con equipo especializado y medicamentos indicados, lo cual influiría en la severidad del estado de las mujeres. (41)
3.1.4. Escolaridad de las pacientes que presentaron Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina
Tabla. 4
Escolaridad de la paciente
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos analfabeta 16 61,5 61,5 61,5 primaria 6 23,1 23,1 84,6 secundaria 4 15,4 15,4 100,0 Total 26 100,0 100,0
FUENTE:Historias Clínicas.
Gráfico 4. Escolaridad.
FUENTE: Historias Clínicas. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En la tabla y gráfico 4. Según la escolaridad de la paciente existe una mayor cantidad de casos de pacientes analfabetas con 16 pacientes, que corresponde al 61.5%, y en menor cantidad pacientes que han terminado la secundaria con 4 (15,4%).
Se puede observar una media de 1,54, mediana de 1,00, moda 1 y una desviación típica de 0,761.
Esta investigación nos da a conocer que en el país todavía existen lugares donde no hay accesibilidad a la educación.
Los resultados obtenidos de nuestra investigación no coinciden con los obtenidos en un estudio retrospectivo, analítico, de casos y controles, donde utilizaron los datos del Sistema Informático Perinatal (SIP) entre enero y diciembre de 2009, datos obtenidos del Área de Vigilancia en Salud Pública de la Secretaria Distrital de Salud Bogotá D.C. con una muestra (n: 340) frente al estado de analfabetismo el 100% saben leer y escribir, y el 76,3% de las
Además en la ciudad de Lima en un estudio retrospectivo realizado en el Instituto Materno Perinatal de Lima en el periodo enero-diciembre de 1995, con una muestra de 86 pacientes, en este estudio no existen casos de analfabetismo, la mayor frecuencia presentan la secundaria completa con 49.5%, por lo que se conoce que en esa ciudad no existe el analfabetismo. (42) Mientras que nuestro estudio está de acuerdo con estudios realizados en el Ecuador de tipo descriptivo retrospectivo realizado en el Hospital Verdi Cevallos Balda en el periodo octubre 2010 a marzo 2011, con una muestra de 73 pacientes de las cuales 21 pacientes presentan como instrucción el analfabetismo con 21 pacientes que el 28,78% por lo que se puede tener como referencia estos porcentajes para observar claramente que la falta de educación y conocimiento puede ser un factor de riesgo para las mujeres. (39)
3.1.5. Controles Prenatales realizado por las pacientes diagnosticadas de Hemorragia Post-cesárea
Tabla N° 5 Controles Prenatales
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos mayor a 5 controles 11 42,3 42,3 42,3 1- 5 controles 9 34,6 34,6 76,9 ningun control 6 23,1 23,1 100,0 Total 26 100,0 100,0
Gráfico N° 5. Controles Prenatales
FUENTE: Historias Clínicas. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En la tabla y gráfico 5. Los controles realizados se encuentran en mayor cantidad en madres que se han realizado más de 5 controles con 11 casos (42,3%), seguido de madres que se hicieron de 1 – 5 controles con 9 casos (34,6%), y personas que no se han realizado ningún control con 6 casos (23,1%).
Se observa una media de 1,88, mediana de 2,00, moda de 2, y desviación típica de 0,766. Un estudio descriptivo observacional, realizado en Panamá en la Maternidad del Hospital Santo Tomás con una muestra de 343 donde se encontraron diferencias en la calidad del control prenatal (definido como más de 5 controles prenatales, el primero antes de la semana 20) con un mayor porcentaje en las pacientes no gran multíparas (RR: 1,096; LC 95%: 1,07– 1,12), llevan un control prenatal menos apropiado, lo que de por sí aumenta el riesgo de ciertas complicaciones. (43)
En un estudio clínico de metaanálisis que incluyeron más de 60.000 mujeres, en la cuales la reducción del número de consultas prenatales no estuvo asociada con un aumento de
con la reducción del número de consultas y consideren que la atención no cubrió sus expectativas. (44)
Un estudio realizado en el cantón de Portoviejo en el Hospital Provincial Verdi Cevallos Balda, se tomó a 73 casos, de lo cuales se presentó el mayor número de casos de Hemorragias pos parto en 66 mujeres que tuvieron de 1 a 4 controles prenatales con un porcentaje 90,41 %. (39)
Un estudio realizado en el Hospital Provincial General Riobamba con una muestra de 124 pacientes, de las cuales se realizaron 5 controles prenatales a 60 pacientes, y de 1 a 4 controles prenatales a 64 pacientes que representan el 69,6 % de las pacientes que se realizaron controles prenatales . (45)
Un estudio realizado en Guayaquil en el Hospital Enrique C. Sotomayor con una muestra conformada por 251 pacientes, de las cuales 136 pacientes se realizaron de 1-5 controles prenatales que representa el 54%. (4)
3.1.6. Paridad de las pacientes diagnosticadas de Hemorragia Post-cesárea Tabla N° 6
Paridad de las pacientes
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos nulípara 5 19,2 19,2 19,2 primípara 7 26,9 26,9 46,1 secundípara 2 7.7 7.7 53.8 multípara 12 46.2 46.2 100,0 Total 26 100,0 100,0
Gráfico N° 6. Paridad de las pacientes
FUENTE: Historias Clínicas.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En la tabla y gráfico 6. En cuanto a la paridad se observa que existe una mayor cantidad de madres multíparas con 12 casos (46,2%), y en menor frecuencia tenemos solo 2 casos de madres secundíparas ( 7,7%).
Teniendo una media de 1,8, mediana de 1,88, moda 2,00 y una desviación típica de 0,993. Nuestra investigación esta en relación con los resultados de estudios realizados anteriormente. Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo de las pacientes que presentaron hemorragia puerperal inmediata, en el Hospital Docente Ginecoobstétrico de Guanabacoa - Cuba en el período comprendido entre el mes de enero a diciembre del año 2011, se revisaron
Además en un estudio realizado en el Hospital Nacional de Maternidad “Dr. Raúl Arguello Escolán” en el Salvador, con un universo de 14 pacientes, es necesario tomar en cuenta que del total de pacientes solamente 4 pacientes (28%) eran primigestas, mientras que 10 pacientes (72%) eran multíparas. (37)
En un estudio realizado sobre las causas y factores de riesgo que con llevan a presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el Hospital Enrique c. Sotomayor de septiembre 2012 a febrero 2013, con una muestra de 251 pacientes, según la paridad de las pacientes se observa que 125 pacientes son multíparas que corresponde al 50 %. (4)
Otra investigación que coincide con nuestro estudio realizado en el Hospital Básico de Machachi, en el periodo de 01 de enero al 31 de diciembre del 2011 con un número total de partos fue 940, de los cuales 61 tuvieron hemorragia posparto, de los cuales 35 pacientes son multíparas que representa el 57 %. (47)
3.1.7. Factores de Riesgo que presentaron las pacientes diagnosticadas de Hemorragia Post-cesárea
Tabla N°7 Factores de Riesgo
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos ninguno 3 11,5 11,5 11,5 conducción 11 42,3 42,3 53,8 multípara 2 7,8 7,8 61,6 anemia 7 26,9 26,9 88,5 trastornos hipertensivos 3 11,5 11,5 100,0 Total 26 100,0 100,0
Gráfico 7. Factores de Riesgo.
FUENTE: Historias Clínicas. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En la tabla y gráfico 7. Según los factores de riego se observa una mayor cantidad de pacientes en la conducción con 11 casos (42,3%),seguido de la anemia con 7 casos (26,9%), ningún factor de riesgo y trastornos hipertensivos con 3 casos (11,5%), y en menor cantidad madres multíparas con 2 casos (7,8%).
Tenemos una media de 2,85, mediana de 2,85, moda de 2,00, y una desviación típica de 1,287. Los resultados de esta investigación no estàn en relaciòn con las bibliografías revisadas por otros autores, ya que la inducción en el trabajo de parto es el factor más importante que causa Hemorragia Post-cesárea con 42.3% en el Hospital Provincial General Latacunga.
Nuestra investigación coincide con un estudio realizado en Guayaquil, en el Hospital Enrique C. Sotomayor con una muestra conformada por 251 pacientes, de las cuales se llegó a determinar que el factor de riesgo en la hemorragia post -parto con mayor porcentaje fue la conducción (uso de oxitócicos) con un 71%. (4)
3.1.8. Fármacos más utilizados en el trabajo de parto y que desarrolló atonía uterina en pacientes diagnosticadas con Hemorragia Post-cesárea
Tabla N°8
Fármacos màs utilizados en el trabajo de parto
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos oxitocina 19 73,1 73,1 73,1 misoprostol 7 26,9 26,9 100,0 Total 26 100,0 100,0
Gráfico 8. Fármacos más utilizados en el trabajo de parto
FUENTE: Historias Clínicas. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En la tabla y gráfico 8. En cuanto a los fármacos más utilizados en la labor de parto existe un mayor predominio de pacientes en las que se utilizó oxitocina con 19 casos que representa el (73,1%), y en menor cantidad en las que se utilizó misoprostol con 7 casos que representa el (26,9 %).
Se observa una media de 1,27, mediana de 1,00, moda de 1 y una desviación típica de 0,452. En un ensayo clínico realizado por el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) en enero del 2009, donde se incluyen 61 ensayos (12 819 mujeres), fueron ensayos aleatorios y cuasialeatorios que compararon la oxitocina intravenosa con placebo o ningún tratamiento, o con prostaglandinas (vaginal o intracervical) para la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre, los resultados encontrados fueron al comparar la induccion de oxitocina con la conducta expectante, hubo menos mujeres sin parto por vía vaginal dentro de las 24 horas 8,4% versus 53,8%. En
grupo con oxitocina presentó un aumento en el número de partos vaginales no exitosos dentro de las 24 horas 50,4% versus 34,6%; y en el número de cesáreas 19,1% versus 13,7%.(49) Los hallazgos de un estudio randomizado de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en múltiples centros sobre el uso de oxitocina o misoprostol en el manejo de la tercera etapa del parto en más de 18.000 mujeres en nueve países resultó la recomendación de la oxitocina como el medicamento de elección en los entornos donde se practica el manejo activo de la tercera etapa del parto. (50)
En un estudio realizado en Madrid en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón donde se incluyeron 104 pacientes, 52 por grupo, donde la hemorragia vaginal postquirúrgica se cuantificó como ausente o leve en más del 90% de las gestantes. La administración de dosis bajas de oxitocina en la cesárea electiva no se acompaña de una mayor incidencia de hemorragia obstétrica que el uso de dosis mayores, sin influir en la aparición de efectos secundarios, Phaneu observó que en pacientes que recibían perfusión con oxitócicos previa a la cirugía de cesárea para regular la mecánica de parto se observaba una pérdida de receptores de oxitocina, lo cual sugiere una disminución de la efectividad. Esto se atribuye a los mecanismos de desensibilización o regulación a la baja (downregulation), que podrían explicar la mala respuesta a la oxitocina a pesar de incrementar la dosis cuando ésta no resulta efectiva. (51)
Nuestro estudio coincide con la investigación realizada en Guayaquil en el Hospital Gineco- Obstetrico Enrique C. Sotomayor con una muestra de 150 pacientes, de las cuales 34 fueron inducidas al trabajo de parto con oxitocina que representa el 51.5% . (52)
Otro estudio realizado en el hospital anteriormente mencionado, con una muestra de 7 pacientes, presentaron atonía uterina adolescentes de 12 a 17 años, en el cual el fármaco más utilizado en el trabajo de parto fue la oxitocina con 5 pacientes que corresponde al 71.43% (28)
3.1.9. Tratamiento utilizado para controlar la atonía uterina en las pacientes diagnosticadas de Hemorragia Post-cesárea.
Tabla N°9
Tratamiento utilizado en la Atonia Uterina Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido Porcentaje acumulado Válidos masaje uterino 1 3,8 3,8 3,8 medicamentos uterotónicos 3 11,5 11,5 15,4 tratamiento quirúrgico 22 84,6 84,6 100,0 Total 26 100,0 100,0
FUENTE: Historias Clínicas. Gráfico 9. Tratamiento utilizado en la atonía uterina
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En la tabla y gráfico 9. Se observa que existe un mayor número de casos en las que se utilizó el tratamiento quirúrgico con 22 (84,6%), seguido de la utilización de medicamentos uterotónicos con 3 (11,5%), y existe un menor número en el masaje uterino 1 (3,8%).
Existe una media de 2,81, mediana de 3,00, moda de 3,00 y una desviación típica de 0,491. En un estudio realizado en el Hospital Provincial General Docente Riobamba en el año 2010 teniendo como muestra a 129 pacientes , se encontró que el 38% de las pacientes requirió tratamiento con medicamentos . (53)
Estudio realizado en Guayaquil en el Hospital Enrique C. Sotomayor, con una muetra de 251 pacientes que presentaron hemorragias post parto, de las cuales 169 pacientes que representa el 67% necesitó un procedimiento quirúrgico para tratar la hemorragia. (4)
Un estudio realizado en el área de Gineco–obstetricia del Hospital Básico de Machachi, con una muestra de 61 pacientes, de las cuales 32 pacientes que representan el 52% requieren de medicamentos oxitócicos
.
(47)3.1.10. Tratamiento quirúrgico utilizado para controlar la atonía uterina en las pacientes diagnosticadas con Hemorragia Post-cesárea
Tabla N°10
Tratamiento quirúrgico utilizado en la Atonía Uterina Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido Porcentaje acumulado Válidos Ligadura de las arterias. 3 13.6 13.6 13.6 Sutura de Hayman. 17 77.3 77.3 90.9 Histerectomía. 2 9.1 7,7 100,0 Total 22 100,0 100,0
Gráfico 10. Tratamiento quirúrgico utilizado en la atonía uterina.
FUENTE: Historias Clínicas.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En la tabla y gráfico 10. Se ha analizado el tratamiento quirúrgico utilizado para corregir la atonía uterina, existiendo un mayor número de casos en los que se utilizó la sutura de Hayman en 17 pacientes (77.3%), seguido de la utilización de ligaduras de las arterias con 3 casos (13.6%). Y en menor cantidad la histerectomía con 2 casos (9.1%).
Se representa una media de 1,95, mediana de 2,00, moda de 2, y una desviación típica de 0,486.
Este estudio no coincide con el estudio realizado en el Hospital Nacional de Maternidad “Dr. Raúl Arguello Escolán” en el Salvador, con un universo de 14 pacientes, de las cuales solo a 9 pacientes se les realizó algún tipo de procedimiento quirúrgico que representa el 64.3% , el más frecuente fue la realización de Histerectomía Abdominal en 7 pacientes que representa el
En un estudio realizado en el Hospital de Gineco-obstetricia 3 La Raza, en el año 2007 y 2008 se encontró que la sutura de B. Lynch modificada con procedimientos adicionales es más conveniente en estos procederes, coincidiendo con el estudio realizado por la autora. (54)
En un estudio realizado en Guayaquil en el Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C. Sotomayor con una muestra de 150 pacientes, 145 de ellas tuvieron un resultado satisfactorio que representó el 97% de la población en estudio, en las mismas se realizó la Técnica de B-Lynch transoperatoria. (52)
3.1.11. Complicaciones que presentaron las pacientes diagnosticadas de Hemorragia Post-cesárea
Tabla N°11
Complicaciones de la Hemorragia Postcesárea Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido Porcentaje acumulado Válidos ninguna 16 61,5 61,5 61,5