Chapter 3: Data and Methods
3.2 Analytical Approach
3.2.1 Matched Pair Approach
HISTORIA ONCOLÓGICA:
• Octubre 2012:
La paciente nota una tumoración a nivel de la mama izquierda por lo que se realizó: - Ecografía mamaria: lesión en CSE de mama izquierda BIRADs 2.
- AP biopsia lesión mamaria 23/11/2012: melanoma maligno sin necrosis.
Es estudiada por el Servicio de Ginecología de su Hospital de referencia donde se realiza el 19/12/2012 IQ tumerectomía de la mama izquierda y resección de una lesión nodular en tejido celular subcutáneo del brazo izquierdo que la paciente refería haberse notado en las últimas semanas.
AP: M1 de melanoma en tejido celular subcutáneo de la mama izquierda y del brazo izquierdo. La paciente se deriva al Servicio de Dermatología y de Oftalmología sin encontrar tumor primario. Se realiza estudio de extensión:
-TC tóraco-abd-pélvico 26/12/2012: lesión pulmonar el LII, compatible con metástasis y adenopatías axilares bilaterales (axila izquierda de 16 mm sugestiva de metástasis y a nivel abdominal dos lesiones hepáticas de 2 cm y 6 mm sugerentes de hemangioma)
- RMN SNC 03/01/2013: negativa para M1
- PET-TC 14/01/2013: nódulo hipermetabólico SUV 7.44 en Lóbulo Inferior Izquierdo. Adenopatías: Axila derecha: foco hipermetabólico en adenopatía SUV 2.35. Axila izquierda: foco hipermetabólico en adenopatía SUV 2.12. Mama: Foco de incremento metabólico en la zona quirúrgica (mama izquierda) SUV 2.57. Foco hipermetabólico en nódulo mamario derecho SUV 2.84. Subcutáneo: Foco de incremento leve de metabolismo en lesión subcutánea de la región escapular derecha SUV 1.41.
** Mayo 2004: extirpación de una lesión cutánea dorsal que inicialmente fue informada como nevus melanocítico pero que en una revisión reciente de la pieza se concluye que se trataba de un
melanoma nevoide, Clark III, Breslow 2 mm, ausencia de mitosis sin ulceración = pT2aNxMx.
• Se realiza nueva biopsia y análisis mediante el test de Cobas donde se detecta mutación V600E.
• Tras valoración por el servicio de Oncología médica la paciente inicia el día 22/2/2013 dentro del programa de uso expandido, tratamiento con Dabrafenib 150 mg/12h de forma continua hasta progresión o intolerancia.
• Febrero 2013: ECOG 0, lesión supra-areolar de la mama derecha de 3.5 cm y engrosamiento en la misma localización de la mama contralateral de similares características. Lesión subcostal izquierda palpable.
• Marzo 2013: ECOG 1, xerosis grado 1, conjuntivitis seca grado 1. Disminución franca de las lesiones mamarias -> buena respuesta al tratamiento y escasa toxicidad al mismo.
• Mayo 2013: ECOG 1, hiperqueratosis plantar grado 1. No se palpan las lesiones descritas en hombro derecha, subcostal izquierda así como nódulo supraareolar izquierdo.
- TC tóraco-abd-pélvico 13/05/13: en LII nódulo de 1.2 cm que ha disminuido con respectos a estudios previos. Se ven adenopatías axilares izquierdas menores de 1 cm. -> melanoma metastásico BRAF mutado en respuesta.
• Junio 2013: ECOG 1, alopecia grado 1, hiperqueratosis grado 1 No se palpan las lesiones en ninguna de las localizaciones previas -> melanoma metastásico BRAF mutado en respuesta
• Agosto 2013: ECOG 1, alopecia grado 1, hiperqueratosis grado 1. No se palpan las lesiones en ninguna de las localizaciones previas.
- TC tóraco-abd-pélvico 11/08/13: disminución del nódulo del LII -> melanoma metastásico BRAF mutado en respuesta.
• Septiembre 2013: ECOG 1, alopecia grado 1, hiperqueratosis grado 1, no se palpan las lesiones en ninguna de las localizaciones previas -> melanoma metastásico BRAF mutado en respuesta
- TC toraco-abd-pelvico 25/09/13: nódulo del LII sin cambios; nódulos subcutáneos de 1.2-1. cm en pared torácica lateral izquierda, hipocondrio derecho y flanco derecho de nueva aparición compatibles con metástasis -> melanoma metastásico BRAF mutado en progresión a iBRAF.
** intervalo libre de progresión de 6 meses al tratamiento con inhibidor de BRAF.
CASO CLÍNICO
• Octubre 2013:
La enfermedad presenta una rápida progresión cutánea y visceral por lo que en su Hospital de Referencia de desestima el tratamiento con inmunoterapia y se plantea como opción terapéutica de 2ª línea de tratamiento -> QT con Dacarbacina.
La paciente consulta a nuestro centro para segunda opinión: - ECOG 1-2
- Múltiples lesiones cutáneas y subcutáneas en mama izquierda y en tórax anterior
Tras valoración del caso se incluye a la paciente dentro de EC MK-3475-006 (Multicenter, randomized, controlled, three-Arm, phase III study to evaluate the safety and efficacy of two dosing schedules of MK-3475- 10mg/2w or 3w- compared to Ipilimumab 3mg/kg x 4 doses in patients with advanced melanoma, first-second line of treatment) -> randomización = brazo de Ipilimumab 3mg/Kg cada 3 semanas por cuatro dosis.
• Octubre 2013: ciclo 1 ipilimumab 3mg/kg
- ECOG 1-2. Nódulo subcutáneo en región abdominal anterior de 2x2cm. - TC tóraco-abd-pélvico 08/10/13: sumatorio total lesiones target irRC: 2118 mm - AG: sin alteraciones, LDH normal.
• Noviembre 2013: ciclo 2 ipilimumab 3mg/kg
- ECOG 1-2. Astenia g1, rash cutáneo g1. Nódulo subcutáneo en región abdominal anterior de 1x1cm. - AG: sin alteraciones, LDH normal.
• Diciembre 2013: ciclo 3 ipilimumab 3mg/kg
- ECOG 1-2. Astenia g1. Rash cutáneo g1. Ya no se palpa nódulo subcutáneo en región abdominal anterior! - AG: sin alteraciones, LDH normal.
• Enero 2014: ciclo 4 ipilimumab 3mg/kg
- ECOG 1-2. Astenia g1. Sigue sin palparse nódulo subcutáneo en región abdominal anterior! - TC tóraco-abd-pélvico 02/01/2014: sumatorio total lesiones target irRC: 172mm
- AG: sin alteraciones, LDH normal.