MR3 Víctor Fúnez
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más común que tiene las siguientes características electrocardiográficas :
Los intervalos RR no siguen ningún patrón repetitivo. Ellos han sido etiquetados como "irregular irregular." Mientras que la actividad eléctrica sugestivos de ondas P se observa en algunos trazados, no hay ondas P distintivas. Por lo tanto, incluso cuando una longitud del ciclo auricular (el intervalo entre dos activaciones atriales o el intervalo de PP) se puede definir, no es regular y, a menudo es menor de 200 milisegundos (que se traduce en una tasa de fibrilación mayor que 300 latidos por minuto).
La FA puede tener consecuencias adversas relacionadas con una reducción en el gasto cardíaco y la formación de trombos apendiculares. Además, los pacientes afectados pueden presentar un mayor riesgo de mortalidad, es más prevalente en los hombres y con el aumento de la edad.
Las recomendaciones Clase I de la American Heart Association y el American College of Cardiology recomiendan para su manejo:
Opciones terapéuticas
1 . La medición de la frecuencia cardiaca en reposo y el control de la tasa de uso de agentes farmacológicos ( ya sea un bloqueador beta o antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínicos, en la mayoría de los casos) se recomienda para los pacientes con FA persistente o permanente. ( Nivel de evidencia : B)
2 . E n la ausencia de preexcitación , la administración intravenosa de los bloqueadores beta ( esmolol , metoprolol o propranolol) o antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos ( verapamilo , diltiazem ) se recomienda disminuir la respuesta ventricular de la FA en la fase aguda , con precaución en pacientes con hipotensión o insuficiencia cardiaca. ( Nivel de evidencia : B)
3 . La administración de digoxina o amiodarona es recomendado para controlar el ritmo cardíaco en pacientes con AF y IC que no tienen una vía accesoria . ( Nivel de evidencia : B)
4 . E n los pacientes que presenten síntomas relacionados con la AF durante la actividad , la adecuación del control de la frecuencia cardíaca deberían evaluarse durante el ejercicio , el ajuste farmacológico tratamiento según sea necesario para mantener la tasa en el rango fisiológico . ( Nivel de evidencia : C)
5 . La digoxina es eficaz después de la administración oral para controlar la frecuencia cardiaca en reposo en pacientes con FA y se indica para los pacientes con IC o disfunción del ventrículo izquierdo (VI ) o para las personas sedentarias. ( Nivel de evidencia : C)
Prevención de Tromboembolismo
1 . Tratamiento antitrombótico para prevenir el tromboembolismo es recomendado para todos los pacientes con FA , excepto aquellos con FA aislada o con contraindicaciones. ( Nivel de evidencia A)
2 . La selección del agente antitrombótico debe ser en base a los riesgos absolutos de accidente cerebrovascular y sangrado y el riesgo relativo y beneficio para un paciente dado . ( Nivel de evidencia A)
3 Para los pacientes sin válvulas cardíacas mecánicas con alto riesgo de apoplejía, la terapia anticoagulante oral crónica con un antagonista de la vitamina K se recomienda en una dosis ajustada para alcanzar el objetivo de relación normalizada internacional (INR ) de 2,0 a 3,0 , salvo contraindicación . Los factores asociados con mayor riesgo de accidente cerebrovascular en los pacientes con FA son tromboembolia previa ( accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica) y estenosis mitral reumática . ( Nivel de evidencia A)
4 . Se recomienda anticoagulación con un antagonista de la vitamina K para los pacientes con más de 1 factor de riesgo moderado . Estos factores incluyen la edad 75 o mayor, hipertensión, IC, alteración de la función sistólica del VI ( eyección fracción de 35 % o menos, o menos de acortamiento fraccional 25 % ) , y la diabetes mellitus . ( Nivel de evidencia A)
5 . I NR debe determinarse por lo menos semanalmente durante el inicio de tratamiento y mensualmente cuando anticoagulación es estable. ( Nivel de evidencia A)
6 . La aspirina, 81-325 mg al día , se recomienda como una alternativa de antagonistas de la vitamina K en pacientes de bajo riesgo o en los pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación oral. ( Nivel de evidencia A)
7. Para los pacientes con FA que tienen válvulas cardíacas mecánicas , el objetivo de intensidad de la anticoagulación debe basarse en el tipo de prótesis , manteniendo un INR de al menos 2.5 . ( Nivel de evidencia : B)
8 . Se recomienda el tratamiento antitrombótico en pacientes con aleteo auricular como para los pacientes con FA . (Nivel de Evidencia: C )
43 La cardioversión de la FA
Clase I
1 . La administración de flecainida, dofetilida , propafenona , o ibutilida se recomienda para la cardioversión farmacológica de la FA. ( Nivel de evidencia A)
Clase IIa
1 . La administración de amiodarona es una opción razonable para la cardioversión farmacológica de la FA. (Nivel de Evidencia: A)
2 . Una dosis oral única de bolos de propafenona o flecainida (pastilla en el bolsillo ) puede administrarse para terminar la FA persistente, que se presenta fuera del hospital una vez que el tratamiento ha demostrado, salvo en el hospital para los pacientes seleccionados sin Disfunción del nódulo AV , bloqueo de rama , el intervalo QT prolongación , el síndrome de Brugada o la estructura del corazón enfermedad . Antes de iniciar el medicamento antiarrítmico , un bloqueadores beta o antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos se debe dar para prevenir la rápida conducción AV en el evento se produce aleteo auricular. ( Nivel de evidencia : C)
3 . La administración de amiodarona puede ser beneficioso en una forma ambulatoria en pacientes con FA paroxística o persistente cuando el rápido restablecimiento del ritmo sinusal no se considera necesario. ( Nivel de evidencia : C) Cardioversión eléctrica de la FA y Flutter
1. Cuando una respuesta ventricular rápida no responde con prontitud a las medidas farmacológicas para pacientes con AF con isquemia de miocardio en curso, sintomático hipotensión, angina o insuficiencia cardiaca, de la onda R inmediata Se recomienda la cardioversión sincronizada de corriente continua. (Nivel de evidencia: C)
2. la Inmediata cardioversión eléctrica se recomienda para los pacientes con AF que implican preexcitación cuando taquicardia muy rápida o inestabilidad hemodinámica ocurre. (Nivel de evidencia: B)
3. La cardioversión se recomienda en pacientes sin hemodinámica inestabilidad cuando los síntomas de la FA son inaceptables para el paciente. En caso de recidiva precoz de la FA después de la cardioversión, la repetición de la cardioversión eléctrica se puede hacer después de la administración de medicamento antiarrítmico. (Nivel de evidencia: C)
Bibliografía:
1. Management of Patients With Atrial Fibrillation (Compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/HRS Recommendations): A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;CIR.0b013e318290826dpublished online before print April 1 2013, doi:10.1161/CIR.0b013e318290826d
Aortopatías
MR3 Víctor Fúnez
La Aortopatia, incluyendo aneurismas torácicos y abdominales, es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los EE.UU. Los aneurismas aórticos son el 15 por ciento de las causas principales de mortalidad en las personas > 55 años. La mejora de las técnicas de imagen en conjunción con los datos de resultados actuales para la cirugía de reemplazo de arco y dilatación la mortalidad electiva para estas intervenciones está en el rango de 3,5%, en comparación con 21% para las operaciones emergentes.
45 SÍNDROME DE MARFAN
El Síndrome de Marfan es una enfermedad del tejido conectivo sistémico, autosómica dominante, trastorno hereditario caracterizado por mutaciones en gen de la fibrilina-1 (FBN1). Su prevalencia es de aproximadamente 1 de cada 5.000 personas. No hay predilección étnica, raza o sexo y uno tercera parte de los casos se presentan sin historia familiar. Sin tratamiento quirúrgico de la raíz aórtica para aortopatia progresiva, los pacientes de Marfan rara vez sobreviven los 40 años. La Enfermedad aórtica en Marfan se manifiesta clásicamente como una aneurisma de aorta ascendente implica los senos de Valsalva y la porción tubular de la aorta ascendente, produciendo "Forma de pera" anulectasia, en el que tanto la aorta anillo y la aorta ascendente se amplían en una forma cónica.
El diagnóstico del síndrome de Marfan continúa dependiendo de clínica características basadas en el diagnóstico de Ghent. La disección aórtica es la causa más común de la mortalidad, el 50% de los pacientes <40 años de edad que se quedan mueren sin diagnosticar de la disección aórtica, con un fuerte aumento durante la adolescencia. Alternativamente, los pacientes tratados pueden tener la esperanza de vida casi normal.
El tratamiento con betabloqueantes es el tratamiento farmacológico mas estudiado. Más recientemente, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ha sido utilizado. En comparación con atenolol, enalapril ha
demostrado que mejora la distensibilidad aórtica, reduce la rigidez arterial, con resultado en un menor diametro.
El SIndrome de válvula aórtica bicúspide
es la malformación cardiovascular más común en los seres humanos, con una prevalencia de 1% a 2% en la población general.
A pesar de que la dilatación aórtica suele implicar la aorta ascendente, de vez en cuando la raíz aórtica es involucrada. Cuatro grupos de dilatación de la aorta se han reportado:
Solo la raíz aórtica (13%); Aorta ascendente solos (14%);
Aorta ascendente y el arco transversal (28%)
47 El manejo de la hipertensión es esencial en pacientes con válvula aórtica bicúspide y la ACC / AHA establecen que es razonable utilizar bloqueadores beta en este población. La intervención quirúrgica para la dilatación de la aorta ascendente es apropiada si la dimensión máxima es> 5 cm en adultos, hay crecimiento rápido> 5 mm / año, o el área de sección transversal máximo aórtica / altura del cuerpo> 10 cm2 / m.
DILATACION AÓRTICA ATEROSCLERÓTICA o degenerativas
La intervención quirúrgica debe ser considerada cuando el diámetro aórtico absoluto es de 5,5 cm y el área de indexado de 4,25 cm/m2. Diámetro indexado es el método preferido. Estos aneurismas (estructuralmente) están todos ellos situados en la aorta ascendente y no en el seno; que están asociados con la rotura y disección.
Bibliografia: