El presente Resumen de modificaciones materiales (Summary of Material Modifications, SMM) complementa o modifica la información presentada en su Descripción abreviada del plan (Summary Plan Description, SPD) con respecto al Plan, con fecha del 1 de enero de 2015. Conserve este documento con su copia de la SPD para referencia futura.
Cambio en el nombre del Auditor del Fondo: Página 1: Con vigencia a partir del 31 de agosto de 2017, Bond Beebe se ha unido a Withum Smith & Brown, PC y ha cambiado su nombre por Withum Smith & Brown PC
Aclaración en la Cobertura de las consultas de alergia Página 11: Se elimina la última oración de la respuesta a la Pregunta frecuente 10 y se reemplaza con la siguiente oración:
Por ejemplo, la atención para el tratamiento de alergias cuenta con cobertura para hasta 12 consultas por año calendario, más hasta dos consultas para la realización de pruebas por año calendario. (Consulte las páginas 34 a 47 para conocer todos los servicios con límites de consultas).
Aclaración sobre la cancelación de la cobertura cuando es elegible para Medicare Página 16: Se agrega la
siguiente viñeta nueva después de la segunda viñeta en la lista de la sección
Cuándo ya no es elegible::
• en la fecha en que cancela su cobertura con el Fondo porque es elegible para Medicare,
Cambio en la elegibilidad de dependientes: Tabla en las páginas 19 y 20: Con vigencia a partir del 1 de febrero de 2016, se elimina completamente la tabla en la sección "Elegibilidad de dependientes" y se reemplaza con la siguiente tabla:
Dependencia Limitación de edad Requisitos
Cónyuge Ninguna La persona con la que está legalmente casado
(si usted está legalmente separado o divorciado, su cónyuge no está cubierto).
Hijos Hasta, lo que sea antes, el
término de 30 días después de la fecha del cumpleaños 26 del hijo o el final del año
calendario en el cual el hijo cumple 26 años.
El hijo cumple uno de los siguientes requisitos:
• es su hijo biológico,
• es su hijo adoptado* o asignado para
adopción antes de ésta, o
• es su hijastro: esto incluye a un hijo
biológico o adoptado de su cónyuge. Hijos (dependientes): su nieto,
sobrino o sobrina SOLO si usted es su tutor legal*** (si la solicitud de tutela legal está pendiente, debe proporcionar documentación que indique que se presentaron los
Hasta, lo que sea antes, el término de 30 días después de la fecha del cumpleaños 26 del hijo o el final del año
calendario en el cual el hijo cumple 26 años.
El hijo:
• no está casado,
• tiene la misma dirección principal que el
participante**, o según lo establezcan los términos de una orden de manutención
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SMM Tri-State Preferred North Health Plan 27 de septiembre de 2017
papeles y proporcionar un comprobante cuando concluya el proceso legal).
(consulte la página 81), y
• es dependiente del participante para toda su
manutención anual y éste lo ha declarado como su dependiente en su declaración de impuestos**.
Tenga en cuenta que la sección "Hijos (incapacitados) mayores de 26 años" se ha eliminado completamente.
Adición de la Explicación del monto máximo anual que paga de su bolsillo en beneficios dentro de la red Página 23: Se elimina totalmente la sección "Monto máximo anual que paga de su bolsillo en beneficios hospitalarios, médicos, de salud mental, de abuso de sustancias y de farmacia dentro de la red" y se reemplaza por el siguiente texto:
Monto máximo anual que paga de su bolsillo en beneficios hospitalarios, médicos, de salud mental/del comportamiento y de abuso de sustancias y de farmacia dentro de la red
Monto máximo anual que paga de su bolsillo para beneficios dentro de la red. Existe un monto máximo anual que paga
de su bolsillo para beneficios hospitalarios, médicos, de salud mental, de abuso de sustancias y de farmacia dentro de la red. El monto máximo anual que usted paga de su bolsillo es $7,150 y el monto máximo anual que su familia paga de su bolsillo es $14,300*. Si tiene otros miembros de su familia inscritos en este plan, ellos deben alcanzar sus propios límites de gastos que pagan de su bolsillo hasta alcanzar el límite de gastos total que paga de su bolsillo para el grupo familiar. El monto máximo anual que paga de su bolsillo se divide entre los beneficios médicos y de medicamentos con receta. El monto máximo anual que usted paga de su bolsillo para beneficios médicos dentro de la red es $5,400 y el monto máximo anual que su familia paga de su bolsillo para beneficios médicos dentro de la red es $10,800. Después de que una familia haya pagado $10,800 en costos que paga de su bolsillo para beneficios médicos dentro de la red,
independientemente de cuánto pague cada miembro de la familia en costos que paga de su bolsillo para beneficios médicos dentro de la red, ya no existen costos adicionales que deba pagar de su bolsillo por ningún beneficio médico adicional dentro de la red durante el año calendario.
El monto máximo anual que usted paga de su bolsillo para beneficios de medicamentos con receta dentro de la red es $1,750 y el monto máximo anual que su familia paga de su bolsillo para beneficios de medicamentos con receta dentro de la red es $3,500. Después de que una familia haya pagado $3,500 en costos que paga de su bolsillo para beneficios de medicamentos con receta dentro de la red, independientemente de cuánto pague cada miembro de la familia en costos que paga de su bolsillo para beneficios de medicamentos con receta dentro de la red, ya no existen costos adicionales que deba pagar de su bolsillo por ningún beneficio de medicamentos con receta adicional dentro de la red durante el año
calendario
.
Los gastos que se tienen en cuenta a los fines del monto máximo anual que paga de su bolsillo son:
• copagos, • deducibles y • coseguro.
Gastos que no se tienen en cuenta a los fines del monto máximo anual que paga de su bolsillo. Los siguientes gastos no se
aplican para fines del monto máximo anual que paga de su bolsillo dentro de la red:
• primas,
• facturación de saldos y
• gastos para servicios no cubiertos.
* El Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services, HHS) examina los límites anualmente y puede aumentarlos según el porcentaje de ajuste de la prima (un cálculo estimativo del cambio promedio en
las primas de seguro de salud). El Plan cambiará los montos máximos que paga de su bolsillo cada 1 de enero para ajustarse a los límites del HHS.
Adición de TeleMedicina Página 25: Con vigencia a partir del 1 de abril de 2016, se agrega el siguiente párrafo nuevo al
final de la sección “Condiciones para el reembolso de gastos médicos y hospitalarios”:
LiveHealth Online.
LiveHealth Online es una conveniente forma de tener una interacción personalizada con un médico cuando necesita atención pero no puede comunicarse con su médico regular fuera del horario de atención, los fines de semana o los feriados. LiveHealth Online debe usarse para situaciones médicas que no son de urgencia, como resfríos, dolores de
garganta o gripe.