Measuring non-adherence

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La introducción de materiales protésicos y su consolidación para la corrección de los defectos de la pared abdominal ha supuesto una revolución en el campo de la cirugía herniaria al proporcionar la posibilidad de cerrar sin tensión los defectos de la pared. Esto ha conllevado una disminución importante de la estancia posoperatoria, el dolor y las molestias que sufren los pacientes con una reducción significativa en la tasa de recidivas. Es frecuente que sea necesario emplear una prótesis que sustituya por completo a un fragmento de la pared abdominal para poder conseguir cerrar un defecto sin tensión y cuando esto ocurre, la vertiente superior de la prótesis queda en contacto directo con el tejido celular subcutáneo y la vertiente inferior en contacto con el peritoneo visceral.

La colocación de la prótesis en situación intraperitoneal requiere que el biomaterial tenga propiedades específicas para evitar que se formen adherencias con las estructuras del interior de la cavidad abdominal. Para ello, debe ser capaz de estimular un depósito mesotelial en su vertiente inferior que dé lugar a un verdadero neoperitoneo y por tanto evite la adhesión de las asas intestinales a la prótesis.

Asimismo, la prótesis debe integrarse en el tejido receptor y estimular una respuesta tisular adecuada para que se inicie el proceso de cicatrización y la reparación del defecto.

Por último, el biomaterial debe quedar completamente extendido y perfectamente adaptado a la pared sobre el peritoneo parietal una vez que se coloque para evitar que pueda desplazarse o plegarse, perdiendo así eficacia a la hora de corregir el defecto.

El arsenal de prótesis disponible en el mercado es muy amplio y existen muchos diseños que responden a cada uno de estos requisitos por separado, pero hasta ahora sólo las prótesis tipo composite han demostrado cumplir con todos ellos de forma simultánea.

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Las prótesis tipo composite están formadas por al menos dos componentes: un componente integrador, generalmente una prótesis reticular de polipropileno o poliéster y el segundo la barrera antiadhesiva, habitualmente de tipo laminar, absorbible o no absorbible. De esta forma, los dos componentes se complementan en sus funciones y producen una prótesis que incorpora las propiedades de múltiples materiales y además evitan los efectos adversos ocasionados por materiales estrictamente reticulares cuando quedan en contacto con el peritoneo visceral. Además, al estar los composites recubiertos con materiales absorbibles en su superficie peritoneal, cualquier adherencia que se genere sobre esta superficie en el momento del implante, teóricamente podría desaparecer a medida que el material se va degradando. Con esto se persigue conseguir unas prótesis que presenten una buena integración tisular con una buena adaptación del material al tejido receptor sin tener que modificar sus propiedades y que a la vez sean capaces de evitar la formación de adherencias y esto hace que los composites sean la primera opción terapéutica para el tratamiento de los defectos ventrales primarios de la pared abdominal y algunos incisionales, en función de su tamaño y su forma.

El presente trabajo se diseñó para estudiar el comportamiento in vivo de tres tipos de prótesis compuestas, dos empleadas habitualmente en clínica, Ventralex® ST Hernia

Patch (Vent) y Proceed® Ventral Patch (PVP) y una novedosa, no sólo en cuanto a su

composición, sino en cuanto a su sistema de implantación, Parietex® Composite Ventral

Patch (Ptx).

Los tres tipos de implantes están formados por una combinación de materiales absorbibles y no absorbibles y en su vertiente peritoneal tienen recubrimientos totalmente biodegradables, sin embargo, tienen comportamientos diferentes a distintos niveles y esto es debido a las diferencias en la composición y la estructura de cada uno de estos biomateriales. Cuando se desarrolla un nuevo modelo de biomaterial es necesario evaluarlo en comparación con otros ya existentes, y no de manera aislada,

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para poder objetivar las ventajas e inconvenientes que pueda ofrecer frente a las opciones ya disponibles.

Ptx surge con el objetivo de dar respuesta a las limitaciones que presentan las

prótesis compuestas ya comercializadas. Tiene una barrera química compuesta por colágeno hidrofílico y un sistema de implantación distinto a otros composites que busca asegurar su expansión y acoplamiento a la pared abdominal. La prótesis además es portadora de un anillo biodegradable hecho de un copolímero de ácido láctico y poliglicólico para reforzar su estructura y evitar deformaciones de la misma.

Las preguntas de investigación que nos planteamos fueron las siguientes:

 ¿Existen diferencias entre el comportamiento de Parietex®

Composite Ventral Patch y el de otras prótesis comercializadas (Ventralex® y Proceed®) en cuanto a la formación adherencial? Si existen, ¿estas diferencias están relacionadas con la barrera química que contiene en su vertiente peritoneal?

 ¿Tiene Parietex® Composite Ventral Patch una adecuada integración

en el tejido receptor? ¿Los elementos novedosos que contiene la prótesis (el anillo de refuerzo y el sistema de fijación) mejoran el posicionamiento de la prótesis y evitan que se deforme o migre, contribuyendo así a la adecuada integración de la prótesis en el tejido?

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Con el fin de responder a estas cuestiones se plantearon una serie de objetivos específicos:

→ Cuantificar y clasificar la formación de adherencial para cada tipo de biomaterial.

→ Evaluar la integración de cada biomaterial en el tejido receptor y si éste mantiene su forma y posición o si se pliega o migra.

→ Evaluar la mesotelización de cada composite y la relación entre ésta y la formación de adherencias.

→ Evaluar la formación de neoperitoneo.

→ Cuantificar la respuesta inflamatoria que se produce en el tejido como consecuencia de la presencia de cada biomaterial.

Para desarrollarlos se diseñó un modelo experimental utilizando conejos blancos machos de raza Nueva Zelanda de un peso aproximado de 3000 g ya que son un modelo de pared abdominal ampliamente ensayado por nuestro grupo, de fácil estabulación y sensible a materiales extraños que responde bien a la cirugía de la pared.

Los materiales objeto del estudio fueron tres prótesis compuestas Vent; PVP y una nueva, no ensayada previamente, Ptx. Se emplearon estos materiales para la reparación de un defecto total circular de 1,5 cm de diámetro de la pared creado previamente sobre la línea alba.

Al ser biomateriales compuestos por elementos absorbibles y no absorbibles, el estudio de su comportamiento en diferentes tiempos del proceso de regeneración era esencial. Por ello el experimento incluyó tres tiempos de estudio: a corto (2 semanas (s)), medio (6 semanas) y largo plazo (6 meses (m)).

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En total se emplearon 54 animales, aleatorizados para recibir una de las 3 prótesis:

Vent (n = 18), PVP (n = 18) y Ptx (n = 18). En cada tiempo de estudio, se seleccionó 6

animales de cada grupo de estudio para evaluar el comportamiento de los distintos implantes (Figura 11).

Se hizo especial hincapié en la vigilancia de la interfaz peritoneal ya que es a este nivel donde se produce una de las complicaciones más importantes de todos los implantes, las adherencias y es aquí donde los nuevos diseños de prótesis compuestas prometen resultados mejores que otros diseños.

El control del comportamiento a nivel peritoneal se llevó a cabo mediante la realización de laparoscopias exploratorias a los 3 y 7 días (d) y a las 2 y 6 semanas post- implante. Esto permitió ver el nivel de integración de la prótesis a la pared abdominal y seguir la evolución del proceso de formación adherencial en los primeros tiempos después del implante, momento en que se forma la mayor parte de las adherencias.

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En los grupos cuyo fin de estudio coincidía con un tiempo de estudio laparoscópico no se realizó laparoscopia el día de la extracción de muestras.

Los estudios morfológicos para evaluar el comportamiento, la integración tisular y la mesotelización de los distintos implantes se llevaron a cabo mediante técnicas de microscopía óptica, microscopía electrónica de barrido e inmunohistoquímica.