3. MED Models: Development and Validation
3.2 MED – Detailed MED Model
3.2.2 MED Parallel Feed: Mathematical Model and Algorithm
Para que le reconozcan el período de espera por una condición preexistente, usted deberá proporcionar información sobre la cobertura acreditable anterior suya o de cualquiera de sus dependientes. Si posee un certificado de cobertura acreditable, anexe una copia del mismo a su Solicitud de Inscripción y Formulario de Cambio.
¿Qué sucedería si al inscribirme ya estoy bajo tratamiento y mi proveedor no pertenece a la red?
Si su distrito o entidad escolar participa en TRS-ActiveCare por vez primera durante el año del plan 2011-2012, podría haber beneficios transitorios disponibles para asistencia médica al inscribirse usted en una de las opciones del plan médico. Si está embarazada o recibiendo tratamiento para una enfermedad grave, usted podría continuar viendo, por cierto tiempo, a su proveedor no perteneciente a la red y recibir beneficios dentro de la red para los servicios cubiertos. Visite la página web de TRS- ActiveCare para información sobre el cuidado transitorio correspondiente a su plan de asistencia médica en particular.
¿Qué sucedería si no selecciono un médico general primario (PCP) al inscribirme para la cobertura HMO?
Se le asignará un médico general primario, cuyos servicios deberá usted utilizar hasta tanto el plan médico haya recibido una petición de cambio de parte suya. No todos los planes HMO requieren que seleccione usted un médico primario.
¿Qué tipo de cobertura recibirá mi hijo si asiste a una universidad en otra ciudad?
La respuesta depende de si usted y su hijo están inscritos en un plan PPO o HMO. PPO: Si están inscritos en ActiveCare 1-HD, 1, 2 ó 3, su hijo tendrá cobertura médica para el cuidado regular y de emergencia sin importar donde viva. Su hijo recibirá el nivel más alto de beneficios cuando utilice los proveedores de la red. Si, por el contrario, utiliza proveedores no pertenecientes a la red, recibirá entonces un nivel inferior de beneficios para los cargos cubiertos. HMO: Su hijo tendrá cobertura internacional para el cuidado de emergencia. Para cuidados de rutina, si asiste a una universidad ubicada en un área de servicio de la red HMO, su hijo puede elegir un médico general primario (PCP) de la comunidad donde se encuentre. Si su hijo reside fuera del área de servicio de la red HMO, puede elegir un médico general primario (PCP) en el área de servicio de sus padres el cual coordinará las necesidades de asistencia médica dentro de la red.
¿Tengo cobertura médica al salir del estado?
La respuesta depende de si está usted inscrito en un plan PPO o HMO. PPO: Si está inscrito en ActiveCare 1-HD, 1, 2 ó 3, usted recibirá beneficios de la red cuando utilice proveedores PPO pertenecientes a Blue Cross and Blue Shield (BCBS). Aunque usted puede elegir a cualquier proveedor que desee, recibirá beneficios fuera de la red si utiliza un proveedor no perteneciente a la misma. Para ubicar proveedores de la red fuera del estado de Texas, comuníquese con el Departamento de Asistencia al Cliente. HMO: Usted tendrá cobertura internacional para el cuidado de emergencia. Para el cuidado regular, deberá acudir o contar con la remisión médica de su médico general primario.
www.trs.state.tx.us/trs-activecare
Farmacia
¿Necesito una receta médica nueva para ordenar medicamentos por correo o aceptarán las que tengo actualmente para reabastecimiento?
Usted deberá obtener una receta médica nueva a través de su médico para ordenar por correo un suministro inicial o reabastecimiento (“refill”). Su plan médico le proporcionará información adicional sobre cómo ordenar medicamentos por correo o en una farmacia regular antes de que entre en vigencia su cobertura.
¿Cómo sabré si mi medicamento está en la lista de medicinas preferidas?
Usted puede encontrar la lista de medicinas preferidas para el plan médico seleccionado en la página web correspondiente o llamando al Departamento de Atención al Cliente.
¿Puedo recibir los medicamentos de marca recetados por mi médico aun habiendo un genérico disponible?
Sí, usted puede obtener medicamentos de marca si su médico especifica en la receta “se requiere un médicamento de marca” o “es médicamente necesario el medicamento de marca”. Sin embargo, podría tener que efectuar un copago adicional por el medicamento genérico, dependiendo de la opción del plan que haya seleccionado. Usted puede efectuar un pago parcial (o total) de la diferencia entre el costo del medicamento genérico y el de marca. Para más información, refiérase a los “Resúmenes de Beneficios y Comparaciones de los Planes” que aparecen en las páginas 6 al 19 de esta guía.
¿Cómo puedo saber si la medicina que estoy tomando se considera como medicamento de mantenimiento?
Los participantes del plan PPO pueden llamar al Departamento de Asistencia al Cliente para saber si su medicamento se considera como de mantenimiento. Para más información sobre la cobertura de medicinas y precios, visite el www.trs.state.tx.us/trs-activecare, o bien inscribiéndose electrónicamente en el www.medco.com una vez que ya sea usted participante de TRS-ActiveCare. Los participantes del plan HMO deberán llamar al número telefónico del Departamento de Asistencia al Cliente correspondiente a su plan.
¿Me cobrarán un copago menor al ordenar medicamentos por correo si solicito un suministro para un período menor de 90 días?
No, le corresponde el mismo copago para el servicio por correo
independientemente del número de días para el cual ordene su suministro. Por ejemplo, el participante al cual se le envíe un suministro para 60 días de una medicina recetada efectuará el mismo copago que aquel al cual se envíe un suministro de 90 días, suponiendo que el costo del medicamento no sea menor que el copago. No olvide mencionarle a su médico que va a ordenar los medicamentos por correo para que éste pueda entregarle una receta médica para un suministro de 90 días.