Diarrea
En los países desarrollados el peso normal de las heces en el adulto es inferior a 200 g/día, siendo el 60-85% agua. La frecuencia intestinal normal varía entre
Fibra dietética Soluble Fermentación total en el colon Insoluble Fermentación parcial en el colon
Hemicelulosas Celulosa Lignina Pectinas Almidones resistentes Gomas Inulina FOS Mucílagos
3 veces/semana y 3 veces/día, dependiendo del contenido en fibra de la dieta, sexo, ingestión de medicamentos, ejercicio físico, estrés, etc. La diarrea se define por un aumento del peso de las heces, por encima de 200 g/día. Con frecuencia suele acompañarse de disminución de la consistencia y de aumento de la fre- cuencia de la defecación. Habrá que diferenciarla de la hiperdefecación (aumen- to del número de deposiciones, siendo la consistencia y peso normales) y de la incontinencia fecal (liberación involuntaria del contenido rectal). La diarrea debe considerarse aguda cuando dura menos de 7-14 días y crónica cuando dura más de 2-3 semanas.
Las causas más frecuentes de diarrea aguda son los agentes infecciosos. Tam- bién puede deberse a la ingestión de fármacos o toxinas, quimioterápicos, relacio- narse con la nutrición enteral, o por impactación fecal (diarrea por rebosamiento). La diarrea infecciosa aguda es responsable de más de 4 millones de muertes cada año entre niños menores de 5 años, especialmente en países en vías de desarrollo. La mayoría de ellas son de transmisión fecal-oral (Escherichia coli,
Salmonella,Shigella,Campylobacter, etc.), debido a agua o alimentos contamina- dos por desechos animales o humanos. La transmisión también puede hacerse persona a persona por vía aérea (agente de Norwalk, rotavirus), manos (Clostri- dium difficile), o por vía sexual.
Entre los fármacos que habitualmente producen diarrea se encuentran: laxan- tes, antiácidos con magnesio, digital, quinidina, clindamicina, ampicilina, cefalos- porinas, eritromicina, fluoxetina, teofilina, colchicina, hormonas tiroideas, etc.
La diarrea crónica requiere un estudio diagnóstico detallado, si bien en la mayoría de los casos su causa será un síndrome de intestino irritable. Desde el punto de vista fisiopatológico, se clasifica como inflamatoria, osmótica (malab- sorción), secretora, por alteraciones de la motilidad intestinal o ficticia.
90 0 80 70 60 50 40 10 Remisiones % 30 20 Placebo
Salazopirina Mesalazina Budesonida 6MP/AZA Prednisona Nutrición
enteral
Figura 2. Comparación de la respuesta de la enfermedad de Crohn al soporte nutricional enteral y al tratamiento farmacológico
– Inflamatoria: se produce inflamación de la mucosa y submucosa, con le- sión epitelial. Clínicamente suele presentarse con fiebre, dolor abdominal y presencia de sangre y/o leucocitos en las heces (colitis ulcerosa, enferme- dad de Crohn, enteritis por radiación, infecciones asociadas al VIH, etc.). – Osmótica: se produce debido a la presencia de solutos intraluminales no
digeridos o absorbidos. Clínicamente se caracteriza porque mejora con el ayuno. Las heces son voluminosas, grasientas y malolientes. Suele acom- pañarse de pérdida de peso y de deficiencias nutricionales. Existe carga osmótica en el agua fecal (insuficiencia pancreática, sobrecrecimiento bac- teriano, enfermedad celiaca, déficit de lactasa, enfermedad de Whipple, abe- talipoproteinemia, síndrome de intestino corto, etc.).
– Secretora: se produce por la secreción excesiva de electrólitos. Clínicamen- te se caracteriza por ser una diarrea acuosa que persiste con el ayuno, que puede ser muy profusa con riesgo de deshidratación. Ausencia de car- ga osmótica en el agua fecal (síndrome de Zöllinger-Ellison, vipomas, carci- noma medular de tiroides, adenoma velloso rectal, diarrea colerética, etc.). – Por alteraciones de la motilidad: presentan un tránsito rápido, pudiendo asociar sobrecrecimiento bacteriano. Puede alternar diarrea y estreñimien- to (síndrome de colon irritable, enfermedades neurológicas, etc.).
– Ficticia: se produce generalmente en mujeres, es autoinducida (ejemplo, abuso de laxantes).
Tratamiento
Tratamiento dietético: dieta astringente
El objetivo de la dieta astringente es reducir al máximo la estimulación de las se- creciones gastrointestinales y enlentecer la velocidad de tránsito, con la finalidad de reducir el número y el volumen de las deposiciones y aumentar su consistencia. Inicialmente, en una gastroenteritis aguda, y dependiendo de la afectación del paciente, puede ser necesario mantenerlo en dieta absoluta y realizar la reposición de fluidos y electrólitos por vía parenteral. Tan pronto como mejore clínicamente se comenzará tolerancia oral con líquidos en pequeñas cantidades. Se recomienda ad- ministrar limonada alcalina o bien soluciones de rehidratación oral ya comercializa- das, ya que en la mayoría de los síndromes diarreicos el mecanismo de cotranspor- te sodio-glucosa permanece indemne. Posteriormente, se introducirán alimentos só- lidos a expensas de hidratos de carbono complejos con restricción de grasas, lactosa y de fibra insoluble. Los alimentos más aconsejables son arroz hervido, zanahoria, patata, pan tostado, membrillo, manzana hervida o al horno y plátano maduro. Más tarde, se irán introduciendo alimentos proteicos y aumentando las cantidades de alimentos que se detallan en la tabla 1 y, para finalizar, se introducirán los lácteos, empezando por el yogur, debido a su menor contenido en lactosa, ya que estos en- fermos pueden presentar una intolerancia transitoria a la lactosa. Posteriormente, se introducirá el resto de los alimentos de una dieta equilibrada.
La utilización de fibra soluble (pectina, gomas, mucílagos, fructoligosacáridos, inulina, etc.) contenida en alimentos (manzana, membrillo, plátano) puede tener un efecto beneficioso al disminuir la velocidad de vaciado gástrico, enlentecer el tránsito intestinal y, por su fermentación en el colon, originar ácidos grasos de
cadena corta que aumentan la reabsorción de agua y sodio en el interior de éste. Los fructoligosacáridos (FOS) y la inulina se consideran prebióticos, pues favore- cen el desarrollo de las bifidobacterias. La utilización de probióticos (microrga- nismos vivos que, al ser ingeridos, afectan beneficiosamente al huésped mejo- rando su balance microbiano intestinal) puede resultar beneficiosa para restau- rar la flora intestinal. En su mayoría son bacterias acidolácticas (lactobacilos, estreptococos y bifidobacterias) que son inocuas y que actúan sobre los patóge- nos por diversos mecanismos (mejorando la inmunidad, producción de sustan- cias antimicrobianas, disminución del pH del colon, etc.). Se ha comprobado en humanos un efecto beneficioso en la diarrea producida por rotavirus en niños y en el tratamiento de la diarrea persistente.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento variará en cada caso según la enfermedad de base. Como trata- miento sintomático pueden administrarse fármacos antidiarreicos (anticolinérgi- cos, opiáceos). Dentro de estos últimos, difenoxilato y loperamida resultan útiles en la diarrea secretora leve o moderada; mientras que la codeína se reservará para los síntomas más graves. Estos agentes no deberán administrarse en los casos de diarrea infecciosa ni de enfermedad inflamatoria grave en los que se sospeche un megacolon tóxico. El octreótido, análogo sintético de la somatostati- na, se ha empleado en la diarrea del síndrome carcinoide y en otros tumores neuroendocrinos. La clonidina resulta eficaz en la diarrea del síndrome de absti- nencia a opiáceos y en la debida a neuropatía diabética. Los inhibidores de la bomba de protones, como omeprazol, y los antagonistas de los receptores H2 son útiles en la diarrea del síndrome de Zöllinger-Ellison. La indometacina, inhibido- ra de la síntesis de prostaglandinas, resulta eficaz en la diarrea del carcinoma medular de tiroides y los adenomas vellosos. La resincolestiramina mejora la diarrea colerética o biliar.
Estreñimiento
Se define como una frecuencia de defecación menor de tres veces a la semana. Sin embargo, no es un criterio suficiente por sí mismo, ya que muchos pacientes
Tabla 1. Alimentos aconsejados en la dieta astringente
Leche y derivados Leche sin lactosa, yogur natural desnatado, queso
fresco
Carne, pescado, huevos Pescado blanco, pollo, pavo, ternera, jamón cocido, clara
de huevo cocida
Verduras Zanahoria, caldo de verduras
Frutas Zumo de manzana, manzana y pera hervida o al
horno, plátano muy maduro, membrillo
Cereales Patata, arroz, sémola de arroz, pasta italiana, pan
tostado
Grasas Aceite en pequeñas cantidades
Dulces Membrillo, edulcorantes artificiales
con estreñimiento refieren una frecuencia de defecación normal, pero con moles- tias subjetivas, como un esfuerzo exagerado, heces muy duras o una sensación de evacuación incompleta. Por tanto, se debe recurrir a la combinación de crite- rios objetivos y subjetivos para definir el estreñimiento. El estreñimiento es fre- cuente en la población; se calcula que aproximadamente el 18% de la población lo padece, siendo más frecuente en mujeres y ancianos.
El estreñimiento puede deberse a una alteración del tránsito colónico o de la función anorrectal. Ello puede originarse como consecuencia de:
– Un trastorno primario de la motilidad. – La acción de ciertos fármacos.
– La asociación a un número de enfermedades sistémicas que afectan al tubo digestivo.
La alteración de la motilidad puede producirse como consecuencia de una le- sión obstructiva del colon (neoplasia, etc.) o sin evidencia de obstrucción (lesión de columna lumbosacra, esclerosis múltiple, parkinsonismo, accidente cerebro- vascular, etc.).
Entre los fármacos asociados con el estreñimiento se encuentran los anticoli- nérgicos, los antidepresivos, antipsicóticos, codeína y otros analgésicos, antiáci- dos con aluminio o calcio, sucralfato, suplementos de hierro, antagonistas del calcio, etc.
Por último, algunas enfermedades crónicas pueden asociarse con el estreñi- miento, como el hipotiroidismo, diabetes mellitus, esclerodermia, etc.
El estreñimiento de cualquier causa se exacerba en presencia de inactividad física, ausencia de fibra en la dieta, debilidad muscular generalizada y, probable- mente, ante estrés y ansiedad.
En los pacientes que presenten estreñimiento de comienzo reciente se debe buscar una lesión obstructiva en el colon (neoplasia, isquemia, divertículos, en- fermedad inflamatoria intestinal, cuerpos extraños, estenosis anal). El espasmo del esfínter anal secundario a hemorroides dolorosas o fisuras puede inhibir el deseo de evacuar.
En la mayoría de los pacientes afectados de estreñimiento grave no se logra identificar una causa evidente, denominándose idiopático y siendo frecuente en mujeres jóvenes o de edad media. También en adultos jóvenes el estreñimiento puede deberse al síndrome de colon irritable que, a diferencia del estreñimien- to idiopático, se acompaña de dolor abdominal generalmente hipogástrico, con heces pequeñas y duras, con sensación de evacuación incompleta y un esfuer- zo exagerado.
Tratamiento
El tratamiento del estreñimiento se debe individualizar en función de su dura- ción y gravedad. El tratamiento inicial suele ser dietético, orientado a un mayor consumo de fibra. La fibra dietética se define como los polisacáridos de los vege- tales y la lignina, resistentes a la hidrólisis por las enzimas digestivas. Hay dos tipos, la fibra soluble, fermentable y viscosa (mucílagos, gomas, pectina, FOS, almidones resistentes y alguna hemicelulosa) y la fibra insoluble, escasamente
fermentable y no viscosa (celulosa, hemicelulosa, lignina) (figura 1). Los alimen- tos ricos en fibra soluble son las frutas, las legumbres y los cereales, como la avena y la cebada. La fibra soluble es capaz de enlentecer el tránsito intestinal y se degrada rápidamente por la microflora del colon produciendo, entre otros, ácidos grasos de cadena corta, uno de los cuales (el butirato) es el sustrato ener- gético fundamental del colonocito. Los alimentos ricos en fibra insoluble son los cereales integrales, el centeno y los productos derivados del arroz. Al ser esca- samente degradada y debido a su capacidad de retención de agua, es capaz de aumentar la motilidad intestinal y el peso de las heces.
Aunque no existe evidencia de que las personas de hábito estreñido consuman menos fibra que las que no lo son, muchas personas estreñidas responden a un aumento de fibra en la dieta de entre 20 y 30 g/día. En la tabla 2 se describen las fuentes alimentarias de fibra. La fibra mejora el estreñimiento al aumentar el peso de las heces, la frecuencia de defecación y reducir el tiempo de tránsito in- testinal. El aumento del volumen de las heces por efecto de la fibra se debe tanto a una mayor retención de agua (fundamentalmente en la fibra insoluble) como a la proliferación bacteriana en el colon, con producción de gas en las heces (sobre todo en las fibras solubles). Las únicas contraindicaciones del suplemento de fibra en el estreñimiento afectan a los pacientes con lesiones obstructivas del tubo di- gestivo y a aquellos con megacolon o megarrecto.
El consumo recomendado de fibra en adultos es de 25-30 g/día o bien 10 a 13 g/1.000 kcal debiendo ser la relación insoluble/soluble de 3/1. El consumo diario aproximado en España es de 20 g/día. El consumo de más de 50 g de fibra dietética no aporta beneficios adicionales y puede producir intolerancia (sensación de plenitud, meteorismo) y/o problemas en la absorción de oligoele- mentos (calcio, cobre, hierro, magnesio, selenio y cinc).
Tabla 2. Fuentes alimentarias de la fibra
Insoluble Soluble
Celulosa Pectina
• Harina de trigo integral • Manzanas
• Salvado • Cítricos
• Familia del repollo • Fresas
• Guisantes, judías secas Gomas
• Manzana • Harina de avena
• Vegetales de raíz • Judías secas
Hemicelulosa • Otras legumbres
• Salvado Fructoligosacáridos
• Cereales • Cebollas
• Cereales integrales • Alcachofas
Lignina • Tomate
• Verduras maduras • Trigo
Las dietas ricas en fibra pueden producir algunos efectos desagradables al inicio, como el aumento del meteorismo y borborigmos, que disminuyen si se aumenta la fibra de forma gradual. Dada la alta capacidad hidrófila de la fibra, es importante una ingestión líquida adecuada. En la tabla 3 se muestran los alimentos divididos según su contenido en fibra.
Otras medidas generales que mejoran el estreñimiento pueden ser aumentar el ejercicio físico, evitar el exceso de alimentos exentos de fibra (azúcar y ali- mentos muy refinados) y otras medidas encaminadas a estimular el reflejo gas- trocólico (beber agua en ayunas, zumo de naranja, ciruelas, etc.) e intentar dedi- car un momento del día para defecar sin reprimir la evacuación.
En pacientes con dolicocolon moderado o importante es frecuente que la ad- ministración de fibra no sea capaz de producir heces suficientemente blandas para poder ser evacuadas con comodidad. En estos casos es útil el uso de laxan- tes ablandadores de heces, como el aceite de parafina o el hidróxido de magne- sio. Otros laxantes como la lactulosa o el lactitiol son menos aconsejables por la capacidad de ser fermentados e incrementar el meteorismo.