Methodology

Medco para los planes PPO de ActiveCare

1-HD, 1, 2 y 3

¿Cómo sabré si el medicamento que me han recetado está cubierto?

Usted puede encontrar información sobre precios y cobertura para medicamentos, visitándonos en el www.trs.state.tx.us/trs-activecare o una vez que ya esté participando en TRS-ActiveCare, inscribiéndose electrónicamente en el www.medco.com para comparar los precios de los medicamentos que aparecen en la sección Mis Opciones de Medicamentos (“My Rx Choices”).

¿Cuánto tiempo tardaré para recibir los medicamentos ordenados por correo?

Si ordena sus medicamentos por vez primera, tardará de 8 a 11 días para recibirlos. Los suministros adicionales (“refills”) por lo general llegan más rápido, es decir, en un período de 7 a 9 días. En el www.medco.com, encontrará más información sobre cuándo se procesará y enviará su pedido. Lo mejor es que ordene sus medicamentos cuando todavía tenga un suministro para 14 días. De esa manera, podrá asegurarse de que recibirá el medicamento a tiempo.

He visto varias ofertas de medicamentos genéricos por $4 ó $5. ¿Cómo se aplica esto a mi beneficio para medicinas recetadas?

El procesamiento de reclamos presta atención tanto al descuento de Medco como a la cantidad que deberá pagar el participante en esa farmacia. Lo que resulte menor entre esas cantidades es lo que se aplicará. En tal caso, se recomienda a los participantes del plan que presenten sus tarjetas de seguro como medida de seguridad y como herramienta para obtener descuentos. Una vez entregada su tarjeta de seguro, se evaluará la medicina recetada para detectar si está contraindicada en combinación con otros medicamentos, si la cantidad es excesiva, etc. Se abonará además la cantidad de deducible pagada, si se aplicare al caso. Nada de esto ocurrirá, sin embargo, si el participante no presenta su tarjeta de seguros al comprar los medicamentos. Por supuesto, como sucede con cualquier otro producto, se recomienda a los consumidores que procuren el precio más conveniente al comprar sus medicamentos.

¿Por qué tiene mi píldora un color o forma diferente?

Con frecuencia, varios fabricantes le ofrecerán una versión genérica del medicamento. Medco y las farmacias regulares pueden optar por comprar sus medicamentos genéricos directamente de diferentes fabricantes. “Medco By Mail” constantemente supervisa la calidad y precios de los medicamentos que se venden, para así poder proporcionar la más alta calidad y bajos precios a los patrocinadores del plan y a sus miembros. Como varían los precios y la capacidad de los fabricantes de proporcionar un adecuado volumen de medicamentos, Medco suele cambiar de fabricante de genéricos para poder obtener los mejores precios disponibles. Si tiene alguna pregunta sobre su medicamento, deberá comunicarse con un farmaceuta de Medco directamente.

¿Puede Medco transferir mis recetas médicas tomando la información de una farmacia regular y enviándola al Servicio de Entrega por Correo Medco?

Usted debe pedirle a su médico que le proporcione una receta médica nueva cuando solicite su orden por correo. Por ley, una receta de 30 días no se puede convertir en una de 90. Se necesita una receta nueva. Al solicitar una receta de 90 días, le permite a su médico recetar la cantidad máxima de días del suministro para su orden por correo, lo cual es típicamente 90 días para los medicamentes a largo plazo. Esto es muy probablemente más de lo que incluiría su suministro máximo para órdenes por correo, lo cual le brinda al médico la oportunidad de revisar su receta médica y de hacer todos los ajustes necesarios.

¿Qué tal si necesito hablar con un farmaceuta?

Los farmaceutas registrados de Medco están a su disposición las 24 horas del día, siete días por semana para contestar a cualquier pregunta que pueda usted tener con respecto a sus medicamentos. Sírvase llamar gratis al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación como participante de TRS-ActiveCare. Usted puede también comunicarse con uno de nuestros farmaceutas registrados, dirigiéndose a nuestro sitio en la red al www.medco.com.

www.trs.state.tx.us/trs-activecare

www.trs.state.tx.us/trs-activecare

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Fecha de Servicio Laboral Activo: Fecha en la cual haya comenzado a trabajar el participante en el distrito o entidad.

Cantidad Permitida:Cargo máximo permitido para un servicio médico o suministro proporcionado a través de los planes ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3 (no se aplica a los planes HMO). Blue Cross and Blue Shield of Texas determina cuál será la cantidad permitida, basándose en los cargos facturados por otros proveedores de la misma zona geográfica con similar entrenamiento, experiencia e instalaciones médicas o bien basándose en las tarifas negociadas con proveedores que poseen contrato con Blue Cross and Blue Shield of Texas. Los proveedores sin contrato (es decir, aquellos que no pertenecen a la red ni son proveedores de ParPlan) podrían cobrarle a usted directamente la diferencia entre el costo y la cantidad permitida. La cantidad permitida para proveedores sin contrato se calculará en base al 50 por ciento de los cargos facturados.

Administrador de Beneficios: Persona contratada por su distrito o entidad escolar designada para asistir a los empleados al inscribirse en diferentes planes de beneficios y efectuar cambios de cobertura.

Asistencia Médica Mental y del Comportamiento: Tratamiento o consejería proporcionada al participante con problemas de salud mental o adicción.

Capítulo 1579, Código de Seguros de Texas:Establece las leyes que rigen el Programa TRS-ActiveCare, establecido en el año 2001 y diseñado específicamente para tratar la necesidad de asistencia médica de los empleados de las escuelas públicas de Texas, creando así el programa estatal de asistencia médica administrado por TRS.

Capítulo 1581, Código de Seguros de Texas: Abarca asuntos relacionados con el financiamiento de la asistencia médica para miembros activos y contribuyentes de TRS.

Copago:Cuota o cantidad establecida que paga usted por ciertos servicios y medicinas recetadas al momento de recibirlos. Los copagos efectuados no se aplican ni a los deducibles ni al desembolso personal máximo requeridos para los planes ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3. Los copagos se aplican al desembolso personal máximo de los planes HMO, a excepción de los pagados por gastos de farmacia.

Coseguro:Porcentaje de gastos médicos que comparten usted y el plan. Por ejemplo, si la cantidad de coseguro para servicios recibidos dentro de la red es “80/20,” eso significa que el plan paga un 80% de la cantidad permitida para cargos elegibles y usted paga un 20%.

Cobertura Acreditable:Su cobertura médica anterior bajo otros planes aplicables, incluyendo, aunque sin limitarse a ello, los planes médicos de grupo, pólizas médicas individuales y los programas Medicare y Medicaid. No se considerará como acreditable la cobertura médica anterior seguida por un período de 63 o más días sin cobertura.

Deducible: Gasto de desembolso personal que deberá pagar el participante cubierto por los servicios de asistencia médica obtenidos antes de que el plan comience a pagar por sus beneficios.

Contribución del Distrito: Cantidad determinada y aportada por su distrito escolar mensualmente para compensar los costos del plan del participante cubierto.

Contribución del Empleado: Cantidad que pagará el participante por su cobertura en el programa TRS-ActiveCare después de haberse deducido la contribución del estado y distrito escolar. Esta cantidad se basa en el plan y categoría de cobertura seleccionados (es decir, cobertura de empleado solamente, empleado y cónyuge, empleado e hijos o empleado y familia).

Medicamentos Genéricos:Medicinas manufacturadas y distribuidas después de haber caducado la patente del inventor de la medicina de marca correspondiente. El genérico deberá poseer los mismos ingredientes activos, potencia y fórmula de su equivalente de marca. Su copago podría ser menor que el de los medicamentos de marca.

Máximo de por Vida: Beneficio máximo que puede recibir el participante cubierto por TRS-ActiveCare. Los beneficios para todas las opciones del plan TRS-ActiveCare son ilimitados.

Farmacia de la Red:Farmacia que posee un contrato con el plan médico para proporcionarles medicinas recetadas a los participantes de TRS-ActiveCare.

Proveedor de la Red:Médicos, hospitales y demás proveedores contratados por el plan.

Farmacias Fuera de la Red:Farmacias que no poseen un contrato con el plan médico para proporcionarles medicinas recetadas a los participantes de TRS-ActiveCare.

Proveedores No Pertenecientes a la Red:Médicos, hospitales y demás proveedores que no posean contrato con el plan médico.

Términos que Debe Saber

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