Consideraciones generales
En un paciente con enfermedad cerebrovascular aguda, tras la realización de técnicas de neuroimagen como la tomografía computarizada (TC) craneal o la resonancia magnética (RM) cerebral, a menudo se hace necesario ver el estado de los vasos extra o intracraneales mediante angiografía. Con las técnicas angiográficas se puede identificar la posible existencia de una estenosis u oclusión arterial, conocer su localización y extensión, determinar muchas veces la naturaleza de la lesión (aterosclerótica, disección, displasia fibromuscular, síndrome de moyamoya, etc.) y diagnosticar otras alteraciones vasculares como la trombosis venosa cerebral, las malformaciones arteriovenosas o los aneurismas1 .
Las técnicas que permiten visualizar los vasos cervicales e intracraneales pueden clasificarse en invasivas (en las que es necesario inyectar material de contraste intraarterialmente), semiinvasivas (cuando el contraste es inyectado por vía intravenosa) y no invasivas (en las que no es necesaria la inyección de un agente de contraste)2. La arteriografía de troncos supraórticos (TSA) y cerebral por substracción digital es una técnica invasiva, la angio-TC con contraste es una prueba semiinvasiva, y la angio-RM y las técnicas ultrasonográficas son no invasivas. Comentaremos brevemente cada uno de estos métodos angiográficos, analizando su utilidad e indicaciones en el manejo del paciente con enfermedad cerebrovascular. El eco-Doppler de TSA y el Doppler de TSA y transcraneal no se tratarán aquí; ya se ha mencionado que son técnicas complementarias que deben realizarse de rutina en todo paciente con enfermedad cerebrovascular isquémica.
Angiografía por sustracción digital
En la mayoría de los hospitales se emplea la técnica de sustracción digital en lugar de la convencional, ya que permite obtener imágenes del árbol vascular más nítidas, en diversas proyecciones y con inyección de mucha menor cantidad de contraste. Precisa la cateterización a través generalmente de una arteria femoral, introduciendo el extremo del catéter hasta el arco aórtico primero, donde se realiza la primera inyección del material de contraste, con el fin de visualizar los troncos supraórticos. Posteriormente, se cateteriza selectivamente la arteria o arterias que deben ser estudiadas específicamente1-3 .
Esta técnica posee una tasa de morbimortalidad entre el 0,5% y el 1%, pero constituye todavía el método de referencia para el diagnóstico de la gran mayoría de las lesiones vasculares cerebrales2 . Sus indicaciones son (tabla 1):
Estenosis carotídeas
Identificar las estenosis carotídeas susceptibles de ser tratadas quirúrgicamente, mediante endarterectomía. Tanto el estudio NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) como el ECST (European Carotid Surgery Trial) se basan en el empleo de esta técnica angiográfica, recomendando cirugía si la estenosis carotídea es igual o mayor del 70%. El método para calcular el grado de estenosis varía
un poco entre ambos estudios. En el NASCET, se emplea como referencia el diámetro de la carótida interna normal por encima de la lesión y del bulbo, en un punto donde las paredes de la arteria son paralelos; así, el porcentaje de estenosis resulta de aplicar la fórmula (1 A/B) * 100, en la que A es el diámetro mínimo de la estenosis y B el de la carótida normal. En el ECST, en cambio, la referencia B es el diámetro teórico estimado del bulbo carotídeo normal.
TABLA 1
Indicaciones de la arteriografía en el ictus Cuantificación de esterosis carotídea para indicación de en darterectomía Tratamiento intravascular
Angioplatía con stent Coilis en aneurismas Embolización de MAV Trombólisis intraarterial Diagnóstico de disección arterial Diagnóstico de displasia fibromuscular Diagnóstico de síndrome de moyamoya Sospecha de vasculitis
Diagnóstico de estenosis intracraneales Diagnóstico de trombosis venosa cerebral Estudio de hemorragias subaracnoideas
Estudio de hemorragia lobar en edad < 65 años Disección arterial
Pacientes con sospecha de disección arterial en el sistema carotídeo o vertebrobasilar, para confirmar el diagnóstico y valorar la posible indicación de tratamiento anticoagulante.
Hemorragia subaracnoidea
Estudio de las arterias cerebrales en pacientes con hemorragia subaracnoidea. En estos casos, la angiografía debe realizarse lo antes posible, ya que en la actualidad se prefiere tratar precozmente los aneurismas que han sangrado. Cuando este estudio inicial es negativo, debe realizarse otra arteriografía pasados 10 a 14 días, ya que a veces existe un espasmo arterial focal que impide visualizar el aneurisma. El examen ha de hacerse de los 4 grandes vasos (ambas carótidas y vertebrales) porque con cierta frecuencia existen aneurismas múltiples. El diagnóstico de aneurismas micóticos, complicación de una endocarditis infecciosa, sólo puede hacerse con seguridad mediante esta técnica angiográfica.
Malformación arteriovenosa
Sospecha de malformación arteriovenosa intracraneal, por ejemplo, en enfermos con hematomas lobares, para confirmar el diagnóstico. En general, la angiografía por substracción digital es el método preferido para la evaluación de pacientes con hemorragia intracraneal que no sean típicos hematomas intracerebrales hipertensivos.
Previa realización de angioplastia y colocación de stent
Tanto en estenosis carotídeas o vertebrales como intracraneales. Tratamiento endovascular de aneurismas
Mediante la introducción de coils en su interior (para facilitar su trombosis), y de otras malformaciones vasculares que puedan ser embolizables, con lo que se logra reducir su tamaño o incluso excluirlas de la circulación.
Administración por vía intraarterial de agentes trombolíticos
Como la prouroquinasa, la uroquinasa o el rtPA, en pacientes con oclusión de la porción horizontal de la arteria cerebral media o de la arteria basilar.
Angio-TC
Constituye un método alternativo a la angiografía por RM en el estudio de la bifurcación carotídea y de las arterias del polígono de Willis, aunque obliga a la introducción por vía intravenosa de un agente de contraste2 . Permite identificar lesiones arteriales estenóticas u oclusivas, con el patrón y la intensidad de la circulación de suplencia colateral existente, así como aneurismas, malformaciones arteriovenosas o la existencia de trombosis venosa cerebral3 .
Angio-RM
Esta técnica tiende a supravalorar las estenosis de alto grado, especialmente en la carótida interna cervical, por lo que a veces dan como ocluida una arteria que en realidad presenta una estenosis crítica4 . La inyección intravenosa de contraste permite mejorar la visualización de las paredes arteriales.
En casos de hemorragia subaracnoidea, identifica aneurismas grandes, pero no los que tienen un diámetro menor de 1,5 mm4 .
Es la prueba de elección para el diagnóstico de las flebotrombosis intracraneales3.
Referencias Bibliográficas:
1. Gil Peralta A, Sánchez Huelva AM. Angiografía. En: Castillo J, Álvarez-Sabín J, Martí-Vilalta JL, Martínez-Vila E, Matías-Guiu J, editores. Manual de enfermedades vasculares cerebrales. 2ª ed. Barcelona: Prous Science; 1999.p.283-91.
2. Culebras A, Kase CS, Masdeu JC, Fox AJ, Bryan RN, Grossman CB, et al. Practice Guidelines for the Use of Imaging in Transient Ischemic Attacks and Acute Stroke. A Report of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1997;28:1480- 97. [Medline]
3. Alonso de Leciñana M, Egido JA. La circulación cerebral en el ictus. De la ultrasonografía a la angiografía invasiva y no invasiva. Parte II: la arteriografía convencional por rayos X, la arteriografía por resonancia magnética y por tomografía computarizada. Neurología 2001; 16 (Suppl 3): 33-45.
INDICACIONES DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CRANEAL