2.2 Recursive partitioning
2.2.3 Model-based recursive partitioning
NOMBRE DE LA PROPUESTA: “Proceso de Atención de Enfermería basado en el
lenguaje enfermero NANDA, NIC y NOC para pacientes politraumatizados que acuden al servicio de emergencia del Hospital Carlos Andrade Marín”
OBJETIVOS:
Establecer diagnósticos reales o potenciales prioritarios para la atención del paciente politraumatizado para mejorar la calidad de atención del personal de enfermería hacia los pacientes politraumatizados que acuden al servicio de emergencia.
Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica, consciente, ordenada y sistematizada, contribuyendo así a disminuir el riesgo de complicaciones derivadas de una inadecuada atención de enfermería.
Estandarizar los cuidados para pacientes politraumatizados que acuden al servicio de emergencia.
ELEMENTOS QUE LA CONFORMAN:
Personal de enfermería de cuidado directo del servicio de emergencia del Hospital “Carlos Andrade Marín”
Pacientes politraumatizados que son atendidos en el servicio de emergencia
Se realiza el diseño del “Proceso de Atención de Enfermería basado en el lenguaje enfermero NANDA, NIC y NOC para pacientes politraumatizados que acuden al servicio de emergencia del Hospital Carlos Andrade Marín”, dirigido al personal de enfermería que labora en este servicio, la cual será utilizada como instrumento de apoyo y de consulta diaria en la prestación de los cuidados. Con la utilización de este proceso se espera mejorar el manejo del paciente politraumatizado y por ende maximizar la calidad de los cuidados de enfermería proporcionados a estos usuarios, por otra parte nos ayudara a disminuir las posibles complicaciones y prevenir con una intervención oportuna los riesgos que presentan por un inadecuado manejo en la atención de enfermería los pacientes politraumatizados
RIESGO DE DEFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
PATRONFUNCIONAL
DIAGNOSTICO NOC NIC FUNDAMENTO
CIENTIFICO CRITERIOS DE EVALUACÓN DOMINIO 2: Nutrición CLASE 5: Hidratación. CODIGO: 00028 DEFINICIÓN: Riesgo de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular. Riesgo de Déficit de líquidos R/C pérdida activa de líquidos. CODIGO: 00028 FACTORES: -Perdida activa del volumen de líquidos
NIVEL: 1 DOMINIO: 2
SALUD FISIOLOGICA. Resultados que describen el funcionamiento orgánico. NIVEL: 2 CLASE: G LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS. Equilibrio hídrico (0601).
Definición: Equilibrio del agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo. INDICADORES: a)060116 Hidratación cutánea ESCALA: Gravemente comprometido NIVEL: 1 CAMPO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO.
Cuidados que apoyan la regulación homeostática. CLASE: N CONTROL DE PERFUSIÓN TISULAR. INTERVENCIÓN: Manejo de líquidos (4120). DEFINICIÓN: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Nuestro organismo dispone de una serie de mecanismos que le permiten mantener su contenido de agua. El balance hídrico viene determinado por el equilibrio entre la ingesta de dicha sustancia y su eliminación. El paciente durante los días de estadía hospitalaria : Mantendrá una excreción urinaria superior a los 1.300 ml/día. Mantendrá valores normales de T/A, FC, FR, T°. Conservará la turgencia cutánea elástica, la lengua y membranas mucosas húmedas. Se conservará orientado en persona, espacio y tiempo. Describirá síntomas que indican la
hasta no comprometido (a) 1.Gravemente comprometido 2.Sustancialmente comprometido 3.Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido PUNTUACIÓN DIANA Mantener a 3 Aumentar a 5 b) 060117 Humedad de membranas mucosas. ESCALA: Gravemente comprometido hasta no comprometido (a) 1.Gravemente comprometido 2.Sustancialmente comprometido 3.Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido PUNTUACIÓN DIANA Mantener a 2 ACTIVIDADES INDEPENDIENTES: -Buscar signos precoces de hipovolemia incluyendo inquietud, debilidad, calambres musculares, cefaleas, incapacidad para concentrarse e
hipotensión postural. -Monitorizar la existencia de factores que provocan un déficit de volumen de líquidos (Ej. Vómito, diarrea, dificultad para mantener la ingesta oral, fiebre, diabetes tipo 2, terapia diurética).
-Monitorizar diariamente el peso para controlar descensos bruscos, especialmente en
presencia de descenso de la excreción urinaria o de una pérdida oral activa. Pesar al usuario en la misma báscula con el mismo tipo de ropa en el mismo momento del día, preferentemente antes del
-Previene posibles
complicaciones, ya
que los signos
tardíos incluyen
oliguria, dolor
abdominal o
torácico, cianosis, piel fría y húmeda y confusión. -La identificación precoz de factores de riesgo y la intervención precoz pueden reducir la ocurrencia y la gravedad de complicaciones del déficit de volumen de líquidos. -Los cambios de peso corporal reflejan cambios en el volumen de líquidos del organismo. Una pérdida de peso de 400 gr refleja una pérdida de líquidos necesidad de consultar con un personal médico.
Aumentar a 5
c) 060107 Entradas y salidas diarias equilibradas. ESCALA:
Gravemente comprometido hasta no comprometido (a) 1.Gravemente comprometido 2.Sustancialmente comprometido 3.Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido PUNTUACIÓN DIANA Mantener a 2 Aumentar a 5 desayuno. -Monitorizar la ingesta y la excreción total de líquidos cada 8 horas. Saber que la excreción urinaria no siempre es un indicador exacto de equilibrio hídrico.
-Utilizar guías de ayuno preoperatorio según este prescrito : permitir el consumo de líquidos ligeros hasta 2 horas antes de la cirugía, un desayuno ligero, 6 horas antes del procedimiento y una comida más pesada 8 horas antes.
ACTIVIDADES COLABORATIVAS: -Valorar la disponibilidad y las preferencias de los líquidos. Derivar a los servicios sociales si los recursos son necesarios para comprar el líquido adecuado de aproximadamente 500 ml. -Una excreción urinaria inferior a los 30 ml/ h es insuficiente para la función renal normal e indica hipovolemia o inicio de daño renal. -La investigación ha demostrado que la aspiración pulmonar es una complicación rara de la anestesia, y que el ayuno prolongado antes de la cirugía puede llevar a deshidratación, cefalea e hipotensión.
CONCLUSIONES
Mediante la elaboración de la sustentación teórica del tema se puede determinar los aspectos relevantes alrededor del problema a investigar, entre ellos el más importante son los cuidados de enfermería proporcionados a pacientes politraumatizados, ya que de ello depende muchas de las veces su correcta evolución.
Al determinar los conocimientos del Proceso de Atención de Enfermería en la asistencia a pacientes Politraumatizados se evidencia según la encuesta realizada que el 93% de profesionales indican que conocen y aplican el Proceso de Atención de Enfermería en pacientes politraumatizados, sin embargo este resultado se contrapone al obtenido en la guía de observación realizada a los mismos profesionales ya que esta arrojo la existencia de un porcentaje mayor de enfermeras/os que no aplicaron correctamente en PAE en pacientes politraumatizados. Además se pudo concluir que en las cinco etapas que componen el Proceso de Atención de Enfermería se hallaron parámetros que no fueron ejecutados correctamente en el cuidado al paciente politraumatizado lo cuál no garantiza la calidad en los cuidados prestados.
Es importante indicar que en la etapa de valoración, el en la etapa de diagnóstico un porcentaje muy significativo no diferencian los diagnósticos reales y potenciales para este tipo de pacientes, también en la etapa de implementación no priorizan adecuadamente las intervenciones en los diferentes sistemas y aparatos.
Así también se pudo identificar la existencia de un porcentaje del 97% correspondiente al número de enfermeras/os que refirieron que la existencia de sobrecarga laboral influye en la atención de enfermería a pacientes politraumatizados.
Con el diseño del Proceso de Atención en Enfermería para pacientes politraumatizados del servicio de emergencia, se contará con una fuente de consulta que permita estandarizar los cuidados de enfermería para esta población de pacientes, brindando así una atención individualizada y priorizando sus necesidades vitales.
RECOMENDACIONES
Sería conveniente realizar una adecuada socialización de la propuesta antes de su correspondiente implementación para que se cumpla de manera efectiva el proceso de atención de enfermería en pacientes politraumatizados atendidos en el servicio de emergencias del Hospital Carlos Andrade Marín.
Planificar de forma correcta la actualización de conocimientos tanto teóricos / prácticos para el personal de enfermería que laboran en el área de emergencia del Hospital Carlos Andrade Marín, con eso conseguiremos mejores profesionales que afronte todas las diversidades reales que pasan dentro y fuera del servicio de emergencia.
BIBLIOGRAFÍA
Ackel Betty J, Ladwig Gail B. Manual de Diagnósticos de Enfermería. Séptima edición 2008
Barranco Ruiz Fernanda, (2013) Principio de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Editorial Alhulia, Santiago, Chile.
Bulechek Gloria M, Butcher Howard K, Dochterman Joanne, (2014) Quinta edición. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC).
CarpenitoLyndaJuall Diagnósticos de Enfermería, aplicaciones para la práctica clínica. 2000 novena edición.
Dr. Curry, J. Manual de Asistencia al paciente politraumatizado, 2ª Edición. Grupo de trabajo en Medicina de Urgencia. Venezuela (2008, pág. 54)
Diagnósticos Enfermeros, NANDA INTERNATIONAL 2009-20011
Domínguez, J. (2005, diciembre). Internet, Revista Enfermería Integral. Está indicado: Volumen 1, de la página 24.
Moorhead Sue, Johnson Marion, Maas Meridean L, Swanson Elizabeth. (2007)Clasificación de resultados de Enfermería (NOC)
Fernández, Mauro, (2013) Traumatología para enfermería. Manual de Enfermería.
García Castrillo Riesgo, (2012) Modelo de Atención Integral a las Urgencias. Emergencias, Editorial Masson, Buenos Aires, Argentina.
Jiménez Murillo Luis, Montero Pérez, Francisco, (2012) Compendio de Medicina de Urgencias, Editorial Harcourt, Barcelona, España.
Manual de Enfermería. (2014) Editorial Océano, Barcelona, España.
Medina Fuentes Eva María, (2014) Atención enfermera al paciente politraumatizado, Editorial Kapelux, Buenos Aires, Argentina.
Morales Asencio José María, (2013) Reorientación hacia los servicios de Urgencias hacia el Paciente, Emergencias, Editorial Salud y vida, Barcelona, España.
Morales Flores María Esperanza, (2013) Protocolo de atención del paciente politraumatizado, Editorial de la Sociedad Mexicana de Medicina, México D. F., México.
Moreno Viviana, Guevara Berta,Clara Diana, (2013) Cuidados de Enfermería al Paciente Politraumatizado. Un Enfoque desde el modelo de Virginia Henderson, Editorial Océano, Barcelona, España.
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. (2014) Atención Inicial al Paciente Politraumatizado, Valoración y Resucitación, Editorial Fundación EPES, Andalucía, España.
Proceso de Enfermería: Modelo NANDA-NIC 2009
PITZAJH, M. E. Proceso de Atención de Enfermería Teórica Y Práctica, (2007)
Revista Emergencias y Catástrofes (2014) Volumen 1, No. 1,"El manejo prehospitalario del paciente politraumatizado".
Ruiz Rodrigo María Teresa (2014) Los diagnósticos enfermeros, Editorial Masson, Buenos Aires, Argentina.
Selfridge Thomas Judy, (2012) Actuación de enfermería en urgencias. Editorial Harcourt-Brace; México D.F., México
ANEXOS
GUÍA DE OBSERVACIÓN SOBRE LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES POLI TRAUMATIZADOS QUE ACUDEN AL
SERVICIO DE EMERGENCIA DEL H.C.A.M
NOMBRE DEL OBSERVADOR: ………. NOMBRE DEL OBSERVADO:………. TURNO:……… OBJETIVO: Observar al personal de enfermería como realiza el proceso de atención a los pacientes con politraumatismo que acuden a este servicio.
Nº ITEMS CUMPLIMIENTO
1 ETAPA DE VALORACIÓN SI NO
1.1 Permeabilidad de la vía aérea.
a Valora la obstrucción de la vía aérea
b Valora frecuencia, amplitud y ritmo de la respiración c Ausculta la presencia de ruidos anormales
d Observa el uso de músculos accesorio
1.2 Valoración de la circulación:
a Verifica la presencia de pulsos (radial, femoral y carotideo)
b Valora tensión arterial
d Valora signos y síntomas de disminución de perfusión periférica
e Valora presencia de hemorragias internas y externas
1.3 Valoración neurológica
a Valora el nivel de conciencia (escala de Glasgow)
b Valora tamaño y reacción pupilar.
c Valora signos de decorticación y/o descerebración
d Valora alteraciones del nivel de conciencia en el paciente politraumatizado(confusión, letargia, coma)
1.4 Valoración músculo-esquelético
a Movilidad, simetría y sensibilidad de las extremidades.
b Tono y fuerza muscular.
c Presencia de lesiones, heridas, laceraciones, abrasiones en piel
d Presencia de luxaciones y/o fracturas (abiertas, cerradas, mixtas, etc.)
2 ETAPA DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
2.1 Identifica y prioriza los diagnósticos reales y/o potenciales para el paciente politraumatizado
2.2 Elabora diagnósticos enfermeros según la taxonomía NANDA
3 ETAPA DE PLANIFICACIÓN (NOC-NIC)
3.1 Establece prioridades en los cuidados
3.2 Plantea objetivos para mejorar o resolver problemas de salud del paciente politraumatizado
3.3 Identifica intervenciones inmediatas de enfermería
4 ETAPA DE IMPLEMENTACIÓN
4.1 Asistencia de enfermería en aparato respiratorio
a Aspira secreciones y eliminan cuerpos extraños si procede
b Inserta cánula Guedel en paciente inconsciente
c Coloca pulsioxímetro para detectar la aparición de hipoxia y monitorizar la saturación de O2
d Administra O2 según necesidad por los diferentes métodos
e Coloca en posición semifowler o fowler si lo amerita.
f Ausculta ruidos pulmonares
4.2 Asistencia de enfermería en aparato circulatorio y hemodinámico
a Vigilancia estricta de tensión arterial y frecuencia cardiaca.
b Canaliza accesos venosos acordes el grado de complejidad del paciente.
c Administra fluidoterapia prescrita
d Realiza control estricto de balance hídrico.
e Controla permeabilidad de sondas (SNG, SV) f Extrae muestras de sangre
4.3 Asistencia de enfermería referente al sistema neurológico.
a Utiliza la Escala de Glasgow.
b Explora Pupilas: Forma, reactividad, tamaño y simetría.
c Utiliza técnicas para verificar la sensibilidad de las extremidades superiores e inferiores y respuesta al dolor.
d Evita ruidos extremos en el entorno del paciente politraumatizado
4.4 Asistencia de enfermería al sistema músculo esquelético.
a Previene hipotermia utilizando (cristaloides tibios, calefacción ambiental, abrigo).
b Revisa el tórax, abdomen y extremidades del paciente. c Reconoce lesiones o sangrados dependiendo del grado
5 ETAPA DE EVALUACIÓN
5.1 Evalúa la efectividad de los cuidados brindados por sistemas y aparatos en el paciente Politraumatizado. 5.2 Modifica los cuidados si determina nuevas
necesidades.
5.3 Realiza correctamente el registro de actividades ejecutadas
ENCUESTA APLICA A LAS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL “CARLOS ANDRADE MARÍN”
DIRIGIDA A: Personal Profesional de Enfermería de cuidado directo del servicio de Emergencia
OBJETIVO: Obtener información relacionada con el Proceso de Atención de Enfermería al paciente Politraumatizado en el Servicio de Emergencia del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito.
INSTRUCCIONES:
La encuesta es de carácter personal, solicitamos analizar cada una de las preguntas y responder según su criterio profesional.
Evite por favor sobrescribir o tachar sus respuestas. Marque la opción escogida con una X.
CUESTIONARIO
1. ¿Conoce usted qué es el Proceso de Atención de Enfermería y lo aplica en la asistencia del paciente Politraumatizado en el servicio de emergencia?
SI…… NO……
2. ¿La sobrecarga laboral en la asistencia de enfermería a pacientes en el servicio de emergencia influye en su desempeño profesional cuando tiene que asistir a pacientes politraumatizados?
SI……. NO…….
3. ¿Conoce usted las Etapas del Proceso Enfermero? SI……. NO…….
4.- Escriba en la línea punteada cuales son las etapas del proceso enfermero: ………. ………. ……… ……… ………
5.- ¿Realiza el Proceso de Atención de Enfermería en pacientes politraumatizados respetando la secuencia de cada una de las etapas del mismo? SI……. NO…….
6.- En la etapa de valoración usted la realiza basándose en: Aparatos y sistemas fisiológicos (….) Patrones funcionales (….)
Céfalo-caudal (…)
Otro (…)
7.- ¿Emplea diagnósticos reales y/o potenciales basados en la taxonomía NANDA durante el proceso de atención de enfermería al paciente politraumatizado atendido en el servicio de emergencia? SI……. NO…….
8.- En la etapa de planificación ¿Plantea objetivos para mejorar o resolver problemas de salud del paciente politraumatizado?
SI……. NO…….
9.- ¿Prioriza la ejecución de los cuidados de enfermería acorde a los problemas detectados en el paciente politraumatizado?
SI……. NO…….
10.- ¿Modifica los cuidados de enfermería si determina nuevas necesidades? SI……. NO…….
11.- ¿Evalúa la efectividad de los cuidados brindados en paciente politraumatizado atendido en el servicio de emergencia del Hospital Carlos Andrade Marín?
SI……. NO…….