íntegra y no quedan secuelas.
Sigue los mismos patrones de la inflamación y la necrosis. Así, la expansión fibrosa portal es la expresión de la fibrosis en su grado más leve, mientras que la formación de puentes es la expresión de la fibrosis en su grado más severo. Los puentes pueden ser de dos tipos: bien porto-portales, en el que la fibrosis une distintos espacios porta entre sí, bien porto-centrales, en que los puentes se extienden desde un espacio porta hasta la región centro-zonal del lobulillo hepático.
Las distintas distribuciones y combinaciones de las lesiones básicas descritas anteriormente, es decir, inflamación, necrosis y fibrosis, dan lugar a distintas entidades anatomoclínicas encuadrables en los siguientes diagnósticos:
1.4.1.- HEPATITIS SUBAGUDA
En la necropsia el hígado se encuentra disminuido de tamaño y, al corte, tiene un aspecto granular por la existencia de zonas de colapso. El hallazgo microscópico característico es la necrosis en puentes, ya sean porto-portales o porto-centrales. Junto a los septos de estroma calapsado por efecto de la necrosis hepatocelular, se pueden observar cordones de hepatocitos en regeneración.
La necrosis en puentes puede encontrarse en hepatitis agudas o subagudas que se recuperan totalmente sin secuelas, lo cual es especialmente frecuente en enfermos jóvenes.
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1.4.2.- HEPATITIS FULMINANTE
Los cambios histológicos en la necrosis hepática masiva son similares, independientemente de la causa que los produzca, ya sea viral, tóxica o por hipersensibilidad. El aspecto del hígado en la necropsia varía según la duración de la supervivencia del enfermo; así, los enfermos que mueren en días presentan un hígado normal o muy escasamente reducido de tamaño, rojo oscuro, congestivo, y la cápsula puede ser lisa pero el parénquima es bando, no vital; con el transcurso de los días las áreas de necrosis pasan de amarillento-rojizas a verdosas, dependiendo del grado de hemorragia y de pigmento biliar. En los enfermos que sobreviven durante semanas se observa regeneración en forma de nódulos firmes, amarillento-verdosos, que protruyen en superficie, rodeados por zonas más blandas, de necrosis.
Histológicamente hay necrosis confluente de hepatocitos, con destrucción de lóbulos enteros. La necrosis empieza centralmente y se extiende hacia la periferia del lóbulo, dejando algunas veces un anillo de hepatocitos viables alrededor del espacio porta.
Inicialmente la trama reticulínica se halla conservada. Los sinusiodes están congestivos y son evidentes las células de Kupffer, conteniendo detritus celulares. Con el colapso de la trama reticulínica, los espacios porta tienden a confluir. A mediad que pasa el tiempo, se hace más evidente el infiltrado linfo-monocitario. Las células que sobreviven alrededor del espacio porta muestran pigmento biliar.
1.4.3.- HEPATITIS AGUDA (HA)
Todos los virus causantes de hepatitis aguda provocan un cuadro clínico e histológico similar, debiendo ser distinguidos por estudios serológicos o por criterios epidemiológicos.
En la hepatitis aguda se produce la eliminación de las células infectadas por virus, generalmente por la intervención del sistema inmunitario, lo que conduce a la necrosis hepatocitaria y su posterior regeneración. En este tipo de hepatitis, por tanto, no se suelen detectar, componentes virales (antígenos) con
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técnicas inmunohistoquímicas.
El cuadro morfológico observado habitualmente durante la hepatitis viral aguda consiste en hinchazón o balonización difusa, proliferación de células de Küpffer, aumento en el número de linfocitos y monocitos en el espacio porta y dentro de los sinusoides.
Así, durante la fase álgida de la enfermedad tienen lugar tres procesos simultáneos. El primero es el daño celular hepático reflejado en la degeneración hidrópica de los hepatocitos, cuyo citoplasma aparece ópticamente claro; este proceso es denominado como degeneración balonizante de los hepatocitos. La degeneración puede progresar a necrosis celular, siendo un patrón de necrosis típicamente focal en el lobulillo y más intenso alrededor de la vena central. La necrosis suele ser citolítica, observándose al microscopio óptico “desaparición” de hepatocitos individuales por técnicas especiales (técnica de la reticulina). También puede producirse otro tipo de necrosis, secundario a daño en la membrana celular, el citoplasma de la célula se condensa y se coagula, el núcleo se hace picnótico y desaparece y, finalmente, la célula es excretada al sinusoide como un cuerpo denso, eosinófilo, llamado “cuerpo de Councilman”.
El segundo fenómeno que se puede observar es el agrandamiento e hiperplasia de las células de Küpffer en los sinusoides, junto a la infiltración linfo- monocitaria de los espacios porta. Los ductos biliares pueden proliferar y pueden acompañar el infiltrado linfo-monocitario en los espacios porta algunos neutrófilos y eosinófilos.
El tercer componente del cuadro histológico de la hepatitis viral aguda es la regeneración. En parte debido a la balonización y en parte a la regeneración, la distribución trabecular de los hepatocitos desaparece y es substituida por cordones irregulares o por un “pavimente” de células, perdiéndose la relación habitual entre el hepatocito y el sinusoide.
El núcleo celular puede aparecer grande, con nucleolo evidente y puede evidenciarse binucleación ocasional en algunos hepatocitos. Raramente puede observarse alguna figura de mitosis.
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biliar tanto dentro del hepatocito como en las células de Kupffer o en el canalículo biliar. Aunque existen excepciones, la colestasis no suele ser prominente. Durante la fase de resolución se observa: a) regeneración hepatocelular (mitosis, multinucleación, etc.), y b) reacción inflamatoria de predominio macrofágico.
La clasificación histopatológica de las hepatitis agudas se basa en los patrones de necrosis, distinguiéndose 3 formas principales:
A).- Hepatitis aguda con focos de necrosis o HA lobulillar clásica: las