París, 5de octubre de 1835. En cuestiones estadísticas...
el primer cuidado antes de otra cosa ha de ser perder de vista al hombre tomado aisladamente para considerarlo sólo una fracción de la especie. Es necesario despojarlo de su individualidad para llegar a eliminar todos los efectos accidentales que la individualidad pueda intro ducir en la cuestión.* [1]
Los números eran objeto de fetichismo, los números por los números mismos. ¿Qué se podía hacer con ellos? Se supo nía que constituían una guía para la legislación. Existía la na ciente idea de ley estadística, pero difícilmente el concepto de inferencia estadística. Sí, se podía llegar a la conclusión de que los franceses eran más propensos al suicidio que los ingle ses. Sí, Guerry podía inventar (casi sin saberlo) estadísticas por grados para sostener que una mejor educación no reduce la tasa de criminalidad. Pero casi nadie se daba cuenta de que se estaba desarrollando un nuevo estilo de razonamiento.
El de la medicina era un buen ejemplo. Las estadísticas de París estaban llenas de tablas referentes a los grandes hospi tales. ¿No podrían esas baterías de números someter a prueba inmediata los tratamientos y las curas? De ninguna manera. Cuando se utilizaban los números se lo hacía por celos pro fesionales antes que con la intención de llegar a un conoci miento objetivo.
El primer uso de datos estadísticos para evaluar trata mientos está relacionado, según parece, con el carismático y polémico F. J. V. Broussais, a cuya creencia en un órgano “de
* Infprme de una comisión compuesta de cuatro matemáticos, incluso S. D. Poisson, a la Academia de Ciencias sobre una comparación estadística del éxito de dos operaciones de cálculos biliares.
oermanecer vivo” aludimos brevemente en el capítulo 8. Brous sais figurará en el capítulo 9 a causa de la manera en que Córate transfirió su concepción fisiológica de “estado normal” a la sociedad y a la política. Las especulaciones y filosofía de Broussais provocaron controversias y resentimientos, pero fue su práctica lo que produjo estimaciones estadísticas.
Broussais era un firme partidario de la nueva teoría “fisiológica” orgánica de la enfermedad. Los historiadores han hablado una y otra vez de las revoluciones producidas en la ciencia, pero por lo menos desde 1853 —mucho antes de la manía kuhniana— se atribuyó a Broussais una “revolución médica”; “la revolucionaria ruptura con el pasado y la nueva orientación característica en la que se tenía en cuenta lesio nes y localizaciones”. [2] Esta es sin duda una afirmación exa gerada, puesto que no se trataba sólo de la revolución de Broussais. La localización de la enfermedad ya había llegado a ser un lugar común, pero Broussais se destaca como el vocero más decidido de ese movimiento.
Toda enfermedad, enseñaba Broussais, tiene una causa local y es la consecuencia de la irritación o astenia de los teji dos: o demasiados fluidos o demasiado pocos. La vida es una cuestión de excitación de tejidos; bien podemos ver por qué se mejante materialismo ofendía a algunos. La labor de la medi cina fisiológica consiste en determinar de qué manera “se pue de desviar la excitación del estado normal y constituir un es tado anormal o estado de enfermedad”. [3]
Ese entusiasmo de Broussais en cuanto a la localización de enfermedades en órganos debió verse fortificado por su carrera de médico militar, pues prestó servicio activo desde 1805 a 1814. Las guerras del siglo XIX y del siglo XX ayudaron a la me
dicina a “localizar”, al presentarle soldados heridos cuyos ór ganos dañados podían correlacionarse directamente con específicos males mentales o físicos. Pero lo que veía Brous sais no era al hombre que tenía un casco de granada en la ca beza y que sobrevivía en condiciones relativamente satisfacto rias —esto fue lo que aportó la Primera Guerra Mundial a la neurología—, sino que veía a hombres atacados de terribles fiebres y con heridas en supuración. Vio en gran cantidad fe nómenos de irritación e inflamación . Vio casos de tifus y flebi tis. Aquel difundido entusiasmo de franceses y británicos por las “irritaciones” y las “inflamaciones”, entendidos como con ceptos médicos clave, nació durante los años de guerra.
En 1814 Broussais renunció como médico de campaña y asumió un cargo docente en el hospital militar Val-de-Gráce. Allí atrajo tropeles de estudiantes por sus doctrinas radicales. Sus enconados ataques a los médicos que ejercían en París suscitaron mucha indignación e invectivas. [4] Pero Broussais no cejaba. [5] ¿Su tema? Sobre todo los órganos y los tejidos, la curiosa interdependencia en que estaban, su estado patológi co y su “estado normal”.
El órgano podría ser el asiento de la enfermedad, pero no se podía trabajar directamente en el órgano mismo metido profundamente en el interior del cuerpo. Había pues que tra tar la parte superficial del paciente que estuviera más cerca del órgano afectado o que estuviera más cerca de los tejidos re lacionados con ese órgano; y Broussais sostenía que el estóma go y el cerebro estaban íntimamente relacionados. La tarea práctica consistía en liberar del exceso de sangre a los adya centes tejidos inflamados o irritados. ¿Sufría uno de indiges tión acompañada por fuertes dolores de cabeza? “Las modera das inflamaciones del encéfalo debían tratarse aplicando san guijuelas al epigastrio, especialmente cuando la encefalitis había estado precedida por la gastritis; pero las violentas con gestiones sanguíneas del cerebro exigen sangrías de las venas yugulares, arteriotomía y sanguijuelas aplicadas en la parte superior del cuello...” [6]
Las sangrías eran un antiguo remedio pero nunca se lo empleó tanto como en Francia entre 1815 y 1835, casi entera mente gracias a Broussais. Su nombre llegó a ser objeto de burla. Por ejemplo, Balzac en La Messe de l’athée, 1830, decía: “Y eso costó más sangre que todas las batallas de Napoleón y todas las sanguijuelas de Broussais”.* [7] En el apogeo de la
* Balzac hizo mofa de Broussais en una docena de obras diferentes. En 1830 y en La comedia del diablo un hombre que está en el infierno pide cas tigos ligeros alegando que en la Tierra ya había sido tratado por Broussais a causa de una neumonía. Broussais era el modelo del doctor Brisset de La piel
de zapa. Brisset es un “organicista” que usa repetidamente la palabra “irri
tación” y prescribe cuatro tratamientos de sanguijuelas en otras tantas pági nas. Pero más notable aún es la Fisiología del matrimonio de Balzac (1826 y 1829) que comienza con unos capítulos sobre “estadística conyugal”, los cua les volveré a examinar en el capítulo 16. Esta sátira, cuyo título mismo es broussaista, contiene un capítulo sobre higiene conyugal que aconseja al ma rido “Broussais será tu ídolo. Ala menor indisposición de tu mujer y con el más ligero pretexto haz abundante uso de sanguijuelas, varias docenas a la vez si es posible”.
influencia de la escuela “fisiológica”, se la denunció en el par lamento francés aunque estas denuncias fueron vanas. El di putado de un departamento meridional presentó un alegato, a menudo citado, el 19 de abril de 1825.
Armados con sus implacables sanguijuelas [los médicos] empu jan a la tumba a nuestros campesinos del Mediodía, agotados por los trabajos cumplidos durante los arduos meses del año; ... las sanguijuelas, quizás útiles en el caso de los habitantes de la ciu dad que no hacen ningún ejercicio, rápidamente agotan la san gre que queda en las venas de los campesinos. Se*puede decir que este ingenioso sistema, quizá útil en sí mismo, cuando es aplica do por ignorantes ha hecho fluir más sangre que el más despia dado de los conquistadores. [8]
Tanto el novelista como el diputado censuraban la dogmá tica crueldad de la escuela fisiológica de medicina. También había otros opositores y una clase de ellos era filosófica. En muchos aspectos, Broussais era heredero de los idéologues: era republicano y sobre todo un materialista radicad. Todos los hechos mentales que se daban en el cerebro eran causados por excitaciones. Víctor Cousin, neokantiano, neoplatónico, neo- rrealista, amigo de la restauración, llegó a ser en 1828 el rival de Broussais en las salas de conferencias a las que atraía mul titudes de estudiantes por su psicologismo antimaterialista. Broussais se vio en apuros filosóficos cuando la década tocaba a su fin.
La medicina más conservadora o ecléctica, asustada por sus procedimientos y tratamientos, también estaba dispuesta a atacarlo. A. Miquel, remedando la forma pascaliana de “car tas” a un médico provinciano, escribió una desafiante crítica a toda la doctrina expuesta en la edición de 1821 del texto principal de Broussais y de su complemento de 1824, Cathé-
chisme. [9] Había en el escrito muchos puntos en alto grado fi
losóficos pero el autor formulaba la pregunta que hoy nos pa recería pertinente. ¿Dan buenos resultados esos métodos? No, respondían Miquel y un colega. Broussais fue defendido por otro médico, un ex alumno y aliado suyo, L. C. Roche. [10]
Miquel observaba que la cantidad de muertes producidas en París subía constantemente durante 1816-23 con el avance de la nueva medicina fisiológica, lo cual estaba confirmado por los informes estadísticos de París y del departamento del Se na. Roche replicó que la nueva doctrina no se había impuesto
hasta 1818, de manera que no contaban los primeros pocos años y el posterior aumento de mortalidad correspondía úni camente al aumento de población. Los detractores de la escue la fisiológica pasaron de las generalidades sobre París a las particularidades de Val-de-Gráce. Afirmaban que en el hospi tal de Broussais y en los de sus partidarios, los índices de mor talidad eran mucho más elevados que en otras clínicas. Roche respondió que esa comparación se refería a casos de pacientes convalecientes en la primavera y el otoño, siendo así que Broussais trataba fiebres durante todo el año, incluso en los calores del verano y en las crueldades del invierno. Además Roche invitaba a que se considerara la historia del propio hos pital Val-de-Gráce. Si se examinaban los cuatro períodos de cinco años que comenzaban en 1800 había que tener en cuen ta que Broussais se había hecho cargo del hospital desde 1815 a 1820. La tasa de curaciones fue la más baja durante 1805- 1814, un poco mejor durante 1800-4, y durante la administra ción de Broussais los éxitos se multiplicaron. A lo cual replica ba Miquel: “Eso nada tiene de sorprendente”, ¡pues 1800-14 fue un período de guerras en que cabía esperar que la gente muriera en hospitales militares!
Estas nebulosas polémicas deberían haber puesto en su lugar cierto modo de cuestionamiento. Comúnmente se consi dera a P. C. A. Louis como el fundador del “método numérico” que alcanzó breve éxito en Francia y tuvo consecuencias mu cho más duraderas cuando los alumnos norteamericanos de Louis lo llevaron a Nueva Inglaterra. (Tal vez el propio Louis no llegó a conocer los máximos efectos de su método transmiti do por un modesto y joven asistente a sus lecciones, que fue William Farr, ulterior creador de las estadísticas inglesas so bre la duración de la vida.) Desde 1828 Louis hizo una serie de evaluaciones estadísticas sobre las sangrías. [11] Llegó a la conclusión de que las sangrías eran por entero ineficaces. Es ta conclusión era tan contraria a la moda de las sanguijuelas que le llevó algún tiempo atreverse a publicar sus resultados, o por lo menos así lo dijo.
Broussais, sabiendo que la mejor defensa es el ataque, pu blicó en 1832 un folleto de cuatro páginas con el título de “El cólera vencido: una muerte en cuarenta casos”. [12] Pero cir culaban informes de que los hospitales de París soltaban vives a un 30 por ciento de sus pacientes atacados de cólera de ma
nera que Broussais “salvaba” sólo un 19 por ciento [13] Ma-
gendie afirmaba que en un período de dos días uno de sus cole gas, partidario de Broussais, perdió a ochenta de ochenta y seis pacientes, mientras que él mismo había salvado a tres cientos setenta y cuatro de un total de quinientos noventa y cuatro que había tratado entre el 28 de marzo y el 23 de abril de 1832.[14]
Mucho ruido y pocas nueces. Ya dije que Broussais puede haber sido el primer médico que fue demolido por las estadís ticas. Sin embargo, en el terreno estrictamente médico fue aplastado no tanto por la multitud de insolentes números co mo por un caso único, un amigo suyo que murió de cólera. Es to fue anunciado con gran trompetería como prueba del error de sus métodos. Broussais también fue víctima del creciente clima conservador y “espiritual”, como lo atestiguaba el éxito alcanzado por el esplritualismo ecléctico de Cousin. Broussais no quedó del todo vencido, sin embargo. Su teoría del cerebro concebido como una serie de órganos lo condujo a la frenolo gía, de la cual se convirtió en un nuevo campeón. En los últi mos años de su vida Broussais volvió a llenar una vez más las salas de conferencias. Las cuestiones que trataba no eran sólo médicas, pues la frenología representaba un refugio para el materialismo en medio de un clima cada vez más monárquico y filosóficamente cada vez más espiritualista. Literalmente Broussais murió al servicio de la frenología, al escribir su par te destinada a un debate que en 1838 se desarrolló ante la Academia de Ciencias mientras experimentaba los últimos dolores de un cáncer de estómago. [15]
Había pues gran abundancia de datos estadísticos pero po cas inferencias estadísticas concluyentes. Esos datos eran ins trumentos de retórica, no de ciencia. A pesar de todo el entu siasmo por los números, éstos no ejercieron el efecto inmedia to que cabía esperar. Como lo ha observado William Coleman, a pesar de existir algunas figuras avanzadas que él mismo in vestigó, “la utilización seria de los métodos estadísticos en la fisiología y la medicina experimental sólo comenzó con la in troducción de nuevas técnicas después de 1900”. [16]
La falta de técnicas no explicaba toda la situación. Existía un problema relativo a la concepción de los hechos médicos. Esto está bien ilustrado por un buen trabajo de investigación que era tanto estadístico como médico, trabajo que gario el premio Montyon de 1835 y que se publicó como libro en 1836. Se trata de la comparación que hizo Jean Civiále entre dos
operaciones muy desagradables de cálculos biliares, cuya des cripción dejaremos de lado. [17] El método tradicional se lla maba litotomía y la nueva técnica desarrollada y defendida por Civiale se llamaba litotetría.
Ya en 1828 Civiale pidió al Ministerio de educación pú. blica que le facilitara datos sobre los efectos de las dos ope raciones y gracias a sus afanes obtuvo los informes estadísti cos de París y del departamento del Sena. Civiale perseveró. En el debido tiempo presentó un informe en el que comunica ba que, al emplear el método tradicional, 1024 de los 5433 pa cientes murieron, en tanto que usando la nueva técnica sólo siete de los 307 pacientes murieron de la operación; hubo uno de tres pacientes más. que murieron aparentemente por otras causas. [18]
Civiale presentó este trabajo con miras a obtener el pre mio Montyon. Los árbitros nombrados por la Academia de Ciencias eran los mejores de aquel tiempo. Estaban encabeza dos por S. D. Poisson que en aquel momento estaba formulan do la “ley de los grandes números”, a la que nos referiremos en el capítulo 12. Los cuatro hombres nombrados para informar sobre el trabajo de Civiale no sólo evaluaron la obra que te nían ante ellos sino que “aprovecharon la ocasión para hablar de la aplicación del cálculo de probabilidades a la medicina”. Debemos suponer que apuntaban precisamente al debate sus citado alrededor de Broussais e iniciado por Miquel y también al posterior método numérico de Louis. El jurado de matemá ticos decidió que todos esos trabajos eran “hechos sin autenti cidad, sin detalle, sin control y sin valor”.
Muy bien, pero ¿habrá auténticos hechos controlados? Hu bo no pocos refunfuños por el informe de los árbitros olímpi cos. Estos respetaban y admiraban la obra de Civiale, pero no llegaron a la conclusión de que debieran fomentarse semejan tes empeños. “En la medicina práctica, los hechos son de lejos demasiado pocos para que puedan ser objeto del cálculo de probabilidades.” ¿No deberían haber recomendado entonces que se ampliara la base de datos? No, declararon nuestros ár bitros, porque en la medicina aplicada siempre tenemos que vérnoslas con el individuo.
A este punto corresponde una declaración que puse como epígrafe del capítulo. En el trabajo estadístico debemos “per der de vista al hombre... despojarlo de su individualidad”. Las estadísticas pueden aplicarse sólo cuando tenemos clases que
ueden considerarse como masas “infinitas”. “En el terreno de
\a medicina ocurre algo enteramente diferente”. En la medici na práctica, los hechos son demasiado pocos para poder entrar en el cálculo de probabilidades, no porque no podamos obtener
más datos, sino porque obtener más datos sobre diferentes in
dividuos no tiene sentido en el caso particular del paciente que deseamos tratar. Tal vez un distinguido médico que esta ba presente tuvo que recurrir a cierta valentía para ponerse de pie y decir que como “la medicina es una ciencia'de observa ción exactamente como las demás, las estadísticas y el cálculo de probabilidades tienen algo que decirnos en cuanto a las conclusiones que debemos sacar y con qué grado de confianza debemos hacerlo”. [19] Los matemáticos se mostraron arro gantemente indiferentes a esta modesta observación.
Es bien sabido que Claude Bemard, el célebre fundador de la fisiología experimental, era enemigo del empleo de las inda gaciones estadísticas. Sin embargo sus razones no eran dife rentes de las que tenía Poisson, el matemático más distingui do de la generación anterior en lo que toca al concepto de pro babilidad. ¿Qué utilidad podía tener entonces el empleo de la estadística en las cuestiones humanas? En la institución mis
ma que tiende a despojar al hombre de su individualidad esto -¡
es, los tribunales de justicia. ¡
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