La TDC distingue cuatro modos de intervención, que cumplen con distintos objetivos terapéuticos: Terapia individual que acostumbra a tener una frecuencia semanal y una hora de duración y el tema a tratar en cada sesión dependerá de la situación concreta del paciente; el Soporte telefónico entre sesiones de terapia que depende de las condiciones pactadas entre paciente y terapeuta que permite promover la generalización de las habilidades aprendidas en
el grupo, responder a situaciones de crisis y enseñar a pedir ayuda de forma adecuada; el
Equipo de Consulta en el que se realizan reuniones semanales con el equipo de una duración
de entre 1 y 2 horas con el fin de evitar el burn‐out del terapeuta así como también ofrecerle feedback sobre su intervención y garantizar que se mantenga el enfoque dialéctico durante la terapia; y finalmente el Entrenamiento en habilidades (EH‐TDC) que acostumbra a realizarse de forma paralela a la terapia individual y consta de distintas sesiones en formato grupal de dos horas de duración y con una frecuencia semanal impartidas por un terapeuta y un co‐ terapeuta. El EH‐TDC consta de 4 módulos de unas 8 semanas de duración cada uno:
a) Mindfulness
En este módulo también llamado de “habilidades de conciencia”, se practican ejercicios de meditación adaptados al contexto de terapia y dirigidos a fomentar el control sobre la atención y a generar una actitud no juiciosa, de no reactividad y de desapego ante las propias experiencias (especialmente de las emocionalmente negativas). A diferencia de los otros módulos, éste, tiene asignadas más de 8 sesiones (se hacen dos sesiones extra de mindfulness como recordatorio después de cada módulo) pues las habilidades que en él se enseñan son de más difícil aprendizaje y se consideran nucleares en la TDC −es por ello que reciben el nombre de Core mindfulness skills (Linehan, 1993b)−. Con el fin de afianzar las habilidades de mindfulness y su aplicación en los otros módulos, el módulo de mindfulness acostumbra a ser cronológicamente el primero en la EH‐TDC. Los detalles de este módulo se describirán con mayor detalle posteriormente en el apartado de Mindfulness en la TDC (ver sección 3.4 de esta Introducción).
b) Tolerancia al malestar
El objetivo de este módulo es incrementar habilidades orientadas a tolerar el dolor emocional y a sobrevivir a las crisis así como también la aceptación de la realidad y en él se enseñan las siguientes estrategias: a) distracción, b) autotranquilización, c) “mejorando el momento”, d) consideración de las ventajas y desventajas de tolerar o no tolerar la situación, e) técnicas de aceptación tales como la aceptación radical de la realidad, “orientándose hacia la aceptación” (estrechamente relacionadas con las habilidades de mindfulness) y f) la predisposición positiva versus la terquedad. El hecho de que las emociones negativas sean parte ineludible de la vida (y por otra parte muy abundantes en la vida de una persona con TLP) y que no aceptarlas incremente el sufrimiento asociado a ellas, hace que estos ejercicios sean especialmente útiles para este tipo de pacientes. La habilidad de tolerar el malestar emocional es también necesaria en los procesos de
aprendizaje asociados a la terapia, pues a menudo el cambio (por ejemplo de alguna conducta problema) va asociado a cierto malestar emocional que en caso de no ser tolerado podría impedir el aprendizaje de nuevos registros conductuales más adaptativos. c) Efectividad interpersonal
El objetivo de este módulo es mejorar la capacidad para sacar más provecho y manejar adecuadamente las relaciones interpersonales. Para ello se enseñan estrategias de asertividad, de gestión de demandas y de realización adecuada de peticiones, orientadas a la obtención de objetivos concretos y a reducir el temor al abandono presente en muchos de los pacientes.
d) Regulación emocional
El objetivo de este módulo es reducir la labilidad emocional propia del TLP mediante el aprendizaje de técnicas orientadas a identificar las distintas funciones de las emociones y qué consecuencias se pueden derivar de ellas e incrementar la conciencia de la emoción. Los ejercicios que se practican en él son los siguientes: a) identificar y etiquetar emociones, b) identificar los obstáculos que impiden cambiarlas, c) cambiar emociones mediante la acción opuesta, d) aplicar técnicas de aceptación de emociones negativas, e) reducir las emociones negativas, f) aumentar las emociones positivas mediante la incorporación de actividades, g) mindfulness con la emoción presente.
En relación a los distintos modos dentro de la TDC, como se ha comentado anteriormente el modo de EH‐TDC parecería tener un papel esencial en la eficacia de la terapia, pues ya por sí solo parecería ser beneficioso para mejorar distintos aspectos de la clínica borderline (Soler et al., 2005, 2009). Se podría suponer que entre las distintas habilidades del EH‐TDC, las habilidades de mindfulness debido a su rol central en la terapia (de ahí que sean llamadas Core mindfulness skills) y al hecho de que se van aplicando a lo largo de los otros módulos, explicaran gran parte de la eficacia de dicho modo de terapia. Esta suposición recibiría apoyo del estudio de Lindemboim y cols. (Lindenboim, Comtois & Linehan, 2007), el cual reportó que las habilidades de mindfulness, junto con las de tolerancia al dolor, eran las preferidas y más practicadas por los pacientes. Otro estudio similar (Stepp et al., 2008) reportó también hallazgos similares, encontrando que las habilidades de mindfulness serían las más utilizadas de entre todas las empleadas en una intervención de TDC (acumularían más del 44% del total de prácticas realizadas por los pacientes). El desarrollo de las habilidades de mindfulness es uno de los principales objetivos de la TDC, pues permitiría compensar déficits intrínsecos al TLP (mayormente relativos a problemas
en la regulación de las emociones negativas). En el próximo apartado haremos una revisión conceptual del mindfulness, de su papel dentro de la TDC y de los principales efectos reportados acerca de la eficacia de este tipo de intervenciones en otros trastornos mentales así como en población no clínica, haciendo especial hincapié en aquellos aspectos más relacionados con la sintomatología límite, tales como la disregulación emocional y la impulsividad.
3. Mindfulness