Boundaries and Lived Realities
MOVEMENT AND MORALITY – TWO ATTEMPTS TO CARVE URBAN SPACE
La evaluación nutricional tiene como objetivo evaluar el crecimiento de un niño y los factores que se relacionan con éste. Comprende una combinación de parámetros anamnésticos, examen físico, antropométricos y de laboratorio, que dependiendo del escena- rio clínico van a presentar distintos niveles de complejidad.
Los patrones de referencia del crecimiento son un valioso instrumento para evaluar el bienestar general de los niños de la comunidad en que viven, siendo la antropometría el elemento diagnóstico más simple para determinar la calidad de su crecimiento, considerando a éste como un proceso complejo determinado por factores genéticos, nutricionales y ambientales.
Lograr un desarrollo físico normal es un objetivo prioritario de cualquier estrategia sanitaria, haciendo que la evaluación del crecimiento sea un indicador centinela de la situación de salud y desarrollo socioeconómico comunitario, permitiendo evaluar la medida en que son cubiertas las necesidades para crecimiento y desarrollo de una población, detectar en forma temprana y sistemática la malnutrición y, de esta manera, focalizar y desarrollar programas de salud y nutrición para la población de mayor riesgo.
La OMS desarrolló un estudio multicéntrico entre 1997 y 2003 para generar un nuevo patrón de referencia para evaluar el crecimiento y el desarrollo de los niños hasta los 5 años en todo el mundo. Este estudio seleccionó niños sanos que vivieran en condiciones favorables para alcanzar plenamente su potencial de crecimiento. Las madres de estos niños debían alimentar a los niños con leche materna y no fumar. Así, los patrones OMS 2006 establecen al lactante alimentado con leche materna como patrón de referencia para determinar el crecimiento adecuado.
El diagnóstico nutricional integrado (DNI) contempla el resultado de la calificación de los indicadores peso/edad (P/E), longitud o talla/edad (T/E) y peso/talla (P/T) o índice masa corporal/edad (IMC/E), según corresponda, a los que se añade los datos anamnésticos (como antecedentes perinatales y mórbidos, encuesta alimentaria), los antecedentes familiares y los del examen físico como son la curva pondoestatural, desarrollo puberal, entre otros.
La antropometría consiste en la medición de dimensiones corporales a diferentes edades, dentro de la cual se consideran las siguientes mediciones: Peso (P), longitud o talla (T), circunferencia craneana (CC), circunferencia abdominal (CA), circunferencia braquial (CB) y pliegue subcutáneo tricipital (PT). El P/E a nivel poblacional es un indicador de fácil medición y adecuado para el diagnóstico de déficit nutricional durante el primer año de vida, por corresponder a un tiempo de rápido crecimiento. A nivel individual, especialmente si se trata de un niño prematuro, pequeño para edad gestacional o con una enfermedad crónica es más adecuado utilizar P/T y T/E.
La recomendación actual del Ministerio de Salud de Chile para la evaluación de la población infantil es la siguiente:
A) Evaluación nutricional del recién nacido hasta los 6 años
Definiciones
– RNPT. Recién nacido de pretérmino nacido antes de las 37 semanas. – RNBPN. Recién nacido de bajo peso al nacer: Peso inferior a 2.500 g.
– RNMBPN. Recién nacido de muy bajo peso al nacer: Peso inferior a 1.500 g.
– AEG. Recién nacido adecuado para la edad gestacional: Peso entre los p10 y p90 de la curva de crecimiento intrauterino de RN chilenos.
– PEG. Recién nacido pequeño para la edad gestacional: Peso bajo el p10 de la curva de crecimiento intrauterino de RN chilenos.
– GEG. Recién nacido grande para la edad gestacional: Peso mayor a p90 de la curva de crecimiento intrauterino.
Los niños de término disminuyen su peso de nacimiento entre 7% y 10% hasta el cuarto o quinto día de vida, recuperándolo entre los 7 a 10 días de vida. Los niños prematuros y PEG pueden recuperar su peso de nacimiento en forma más lenta, hasta el día 14.
Evaluación en niños <2.500 g y/o prematuros
Se recomienda usar la edad corregida en vez de la edad cronológica hasta que su crecimiento o recuperación nutricional se vaya asemejando a un niño sano, de término y AEG, el cual es variable según los factores perinatales que llevaron a esta situación inicial, viéndose incluso recuperación de talla hasta la adolescencia.
RNPT: Corregir la edad posnatal (EP) por edad gestacional (EG).
Edad posnatal corregida (EPC) = (EP) – (40 –EG) expresado en semanas
La EPC se utiliza para hacer la evaluación nutricional P/E, T/E o P/T según corresponda utilizando el patrón de referencia OMS 2006 hasta los 12 meses para los nacidos con peso entre 1.500-2.500 g y hasta los 24 meses para los RNPT con peso de nacimiento inferior a 1.500 g. Pasado este periodo la evaluación se hace utilizando la edad cronológica.
En niños de poca EG que se evalúan los primeros meses de vida, si el cálculo de EPC da valores negativos, este valor negativo se suma a 40 semanas y la edad obtenida (inferior a 40 semanas) se usa para determinar estado nutricional utilizando las tablas de crecimiento intrauterino.
Si se dispone sólo del peso de nacimiento sin la EG, se adjudica al niño la EG cuya mediana de peso corresponde al peso de nacimiento; con esta edad gestacional se corrige la edad cronológica y se evalúa el estado nutricional en la misma forma que el RNPT AEG.
Niño menor de seis meses con lactancia materna exclusiva
El menor de seis meses alimentado con lactancia exclusiva (LME) que califica P/T +1 DS o * +2DS debe ser diagnosticado según norma (Tabla 1) y debe ser atendido en forma especial sin incorporarlo al flujograma de intervención nutricional correspondiente, considerando algunas medidas para mantener una lactancia materna exitosa y contribuir al desarrollo de un patrón alimentario normal; establecer horarios de lactancia; enseñar que llanto no siempre traduce hambre y vigilar estrechamente la introducción de sólidos, favoreciendo preparados de densidad energética y porciones adecuadas.
El menor de seis meses con peso de nacimiento adecuado, alimentado con LME que califica P/E –1 DS debe ser diagnosticado como riesgo de desnutrir y debe considerarse lo siguiente, sin incorporar al flujograma correspondiente, descartar morbilidad de la madre o del niño y de ser el caso derivar a evaluación de especialista. Si se descarta lo anterior evaluar los
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siguientes aspectos para mantener una lactancia materna exitosa, considerar la curva de crecimiento y los incrementos absolutos de peso; revisar la técnica de lactancia; realizar controles más frecuentes. Si a pesar de lo anterior persiste el insuficiente incremento ponderal, derivar a especialista.
El menor de seis meses con LME que califica P/E )2 DS debe ser diagnosticado como desnutrido y evaluado de inmediato por médico, presentado al Comité de Nutrición y según sospecha etiológica derivado al nivel secundario.
RNT a 6 años de vida
Se usan los patrones de referencia OMS 2006 entre los 0 a 5 años y CDC entre los 5 y 6 años, considerando la relación P/E en el menor de 1 año para los déficit nutricionales, la relación P/T en el mayor de 1 año, la relación T/E en todo el grupo etario y CC en los menores de 2 años, siendo normal ± 2DS en CC/E.
Tabla 1. Criterios de calificación nutricional en el menor de 6 años
EUTRÓFICO:
Menor de 1 año: indicador antropométrico P/E entre – 1DS y + 1DS Mayor de 1 año: indicador antropométrico P/T entre – 1DS y + 1DS MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT:
Riesgo de desnutrir Menor de 1 año: indicador antropométrico P/E entre – 1DS y – 2 DS Mayor de 1 año: indicador antropométrico P/T entre – 1Ds y – 2DS Desnutrición Menor de 1 año: indicador antropométrico P/E ) 2 DS
Mayor de 1 año: indicador antropométrico P/T ) 2 DS MALNUTRICIÓN POR EXCESO:
Sobrepeso Todo niño mayor de 1 mes con indicador antropométrico P/T entre + 1DS y + 2DS Obesidad Todo niño mayor de 1 mes con indicador antropométrico P/T * 2 DS
Longitud (menor de 2 años) - Talla (mayor de 2 años): Indicador antropométrico T/E entre ± 2DS.
Para estimar la talla potencial del niño de acuerdo a las tallas de ambos padres se utilizan las siguientes ecuaciones:
Niña: [Talla materna + (talla paterna-12 cm)]/2 Niño: [(Talla materna + 12 cm) + talla paterna]/2
B) Evaluación nutricional del niño mayor de 6 años y adolescente
La evidencia científica demuestra que el índice de masa corporal (IMC) presenta una buena correlación con la composición corporal al que debe agregarse la medición de perímetro abdominal para evaluar el riesgo de trastornos metabólicos. Considerando esto, el Ministerio de Salud en la Norma Técnica año 2004 recomienda el uso del parámetro IMC para la evaluación nutricional sobre los 6 años de edad según edad y sexo, lo que permite establecer diferencias individuales para el diagnóstico del estado nutricional. Los estándares de referencia son del Center for Disease Control – National Center for Health and Statistics
(CDC-NCHS). Nutrición
Tabla 2. Criterios de clasificación nutricional en el niño mayor de 6 años
IMC = peso (kg) / talla2 (m)
IMC <p10: bajo peso
IMC entre p10 y <p85: normal
IMC entre p85 y p95: sobrepeso
IMC >p95: obesidad
IMC (OMS 2007) entre 3 y 4 z-score: obesidad moderada
IMC (OMS 2007) > 4 z-Score: obesidad severa
IMC > 3 z-score + comorbilidades: obesidad mórbida
Perímetro abdominal >p90: obesidad abdominal
(estándar NHANES-USA 2004) y
más alterado que el correspondiente IMC.
El IMC es considerado el indicador antropométrico para diagnosticar el sobrepeso y la obesidad en niños entre los 2 y 18 años. El perímetro abdominal debiera medirse en todo niño >6 años y compararse con los estándares actualmente disponibles de Fernández et al (ver bibliografía).
Señales de alarma en evaluación del peso
Ascenso del canal de crecimiento del IMC en dos controles sucesivos. Aumento del IMC >1,5 puntos en 6 meses.
La referencia para evaluar la talla será también CDC-NCHS y el criterio de calificación es talla para la edad (T/E).
T/E <p5: talla baja T/E entre p5 y p95: talla normal.
Señales de alarma en evaluación de talla
Incremento en talla <2,5 cm en 6 meses: Incremento insuficiente. Incremento en talla >3,5 cm en 6 meses: Descartar pubertad precoz. Descenso en el canal de crecimiento en dos controles sucesivos. Presencia de T/E <p10.
A nivel secundario se debe evaluar el grado de desarrollo puberal a las niñas entre 8 y 14 años y a los niños entre los 10 y 15 años, según tablas de maduración sexual y etapas de Tanner. Si la diferencia entre edad cronológica y edad biológica es menor a 1 año, prima la edad cronológica para la evaluación del estado nutricional y si esta diferencia es mayor de 1 año prima la edad biológica. La edad biológica se determina por el desarrollo mamario en las niñas y por el desarrollo de genitales externos en los niños. El incremento significativo del IMC cuando se comparan niños de igual edad cronológica pero en diferentes estadios puberales, confirma que el IMC está más asociado a la madurez biológica que a la edad cronológica.
La circunferencia abdominal tiene mejor correlación que el IMC para el estudio de las repercusiones metabólicas en malnutrición por exceso en pediatría, quedando también para la evaluación a nivel secundario de atención de salud.
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Tabla 3. Resumen de criterios antropométricos para evaluación nutricional
<1 año 1 a 6 años >6 años
Desnutrición P/E <-2DS P/T <-2DS IMC <p3
Riesgo de desnutrición P/E -1 y -2DS P/T -1 y -2DS IMC p3 y p10
Eutrofia P/E -1 y +2DS P/T -1 y +2DS IMC p10 y p85
Sobrepeso P/T +1 y +2DS P/T +1 y +2DS IMC p85 y p95
Obesidad P/T >+2DS P/T >+2DS IMC >p95
Obesidad mórbida - - IMC >+3 z score y
comorbilidades
Obesidad abdominal - - Per. abdominal más
alterado que IMC
Los exámenes de laboratorio no son de rutina en el control sano de atención de salud y deberán ser solicitados frente a sospechas específicas de alguna alteración metabólica- nutricional o en que sospechemos de alguna enfermedad específica.
C) Crecimiento en situaciones patológicas especiales
a. Síndrome de Down: Pastor X et al. Rev Med Intern Sind Down 2004; 8: 34-46. www.fcsd.org b. Parálisis cerebral: Day SM et al. Dev Med Child Neur 2007; 49: 167-71.
www.lifeexpectancy.org/articles/growthcharts.shtlml
c. Síndrome de Turner: Lyon A et al. Arch Dis Child 1985; 60: 932-5.
d. Enfermedad de Duchenne: Griffiths RD et al. Arch Dis Child 1988; 63: 1256-58. e. Acondroplasia: Horton W et al. J Pediatr 1978; 93: 435.
f. Enfermedad de células falciformes: (1) Phebus C, et al. J Pediatr 1984; 105: 28. (2) Tanner J, et al. J Pediatr 1985; 107: 317.
g. Myelomeningocele: Appendix 2. Ekvall S ed. Pediatric nutritition in chronic disease and development disorders: prevention, assessment and treatment. NY: Oxford Univ. Press; 1993.
h. Síndrome de Brachmann-de-Lange: Kline A et al. Am J Med Genet 1993; 47: 1042. i. Síndrome de Noonan: Witt D, et al. Clin Genet 1985; 30: 150.
j. Síndrome de Prader Willi: (1) Holm V. Appendix A. En: Greeway L ed. Manegment of Prader Willi síndrome. NY: Springer Verlag; 1998. (2) Butler M, et al. Pediatrics 1991; 88:853. k. Síndrome de Silver Russell: Tanner J, et al. Pediatr Res 1975; 9: 611.
l. Síndrome de Williams: Morris C, et al. J Pediatr 1988; 113: 318.
BIBLIOGRAFÍA
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2010; 81: 264-74.
4. Taylor S, Hergenroeder A. Waist circunference predicts increased cardiometabolic risk in normal weight adolescent males. Int J Pediatr Obes 2011; 6: e307-11.
5. Euser A, et al. Growth of preterm born children. Horm Res 2008; 70: 319-28.
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