Multi-sectoral, Multi-stakeholder Consultation

Ante la sospecha de BRC, el recambio del CVC es una práctica habitual en las UCIs sin que exista un rendimiento efec- tivo, ya que el 96% de los catéteres retirados pueden no estar relacionados con IRC [21]. Parece claro que en aquellos pa- cientes con inestabilidad hemodinámica, neutropénicos, con signos claros de infección en la zona de punción, o metásta- sis sépticas, la retirada del CVC es obligatoria. No obstante la duda es qué hacer cuando estamos frente a un paciente febril, sin repercusión sistémica y con sospecha de que el CVC es el origen del cuadro infeccioso. Las recomendaciones reali- zadas hasta el momento indican que en esta situación el CVC no debe ser retirado [14]. Sin embargo dicha afirmación no se sustentaba en estudios adecuados, por lo que algunos autores más cautos recomiendan el recambio del catéter bajo guía y si posteriormente se comprueba que el CVC está colonizado, retirar el nuevo catéter y recolocar otro en una zona de acceso diferente [22]. Recientemente Rijnders y col. han realizado un estudio prospectivo en el que aleatorizan dos gru- pos de pacientes, al grupo control se les retira el CVC mientras que al grupo de estudio se les mantiene con control es- tricto durante 5 días, pudiendo retirarse si aparece shock séptico o bacteriemia [23]. Al final del tiempo de control el CVC se mantiene o se retira si persiste el cuadro séptico sin otro foco que lo explique. Únicamente se detectaron 2 BRC en el grupo control frente a 3 del grupo de estudio (p <0,2), sin embargo de este último grupo solo se retiraron los catéteres en el 30% de los pacientes frente al 100% del grupo control (p < 0,01). No existieron diferencias respecto a la mortalidad, fa- llo multiorgánico o uso de antibióticos. Parece pues razonable el mantenimiento del CVC en aquellos pacientes estables. Esta política conservadora evitaría los cambios de CVC bajo guía, ya que éste es un procedimiento que incluso puede au- mentar la tasa de BRC [19]. En la figura 1 se expone la actitud recomendada a tomar frente a una sospecha de IRC: 5.2. Tratamiento antibiótico empírico

Es evidente que en los pacientes con sepsis grave o shock séptico es obligado iniciar de forma inmediata una co- bertura antibiótica adecuada. El tratamiento antibiótico inadecuado o tardío en la sepsis, independientemente del ori- gen, conlleva un incremento en la mortalidad [24]. La elección antibiótica estará básicamente condicionada por dos ele- mentos; por un lado la epidemiología de nuestra UCI y por el otro el nivel de resistencias antibióticas de los microorganismos. No obstante, parece adecuado hacer una cobertura amplia que cubra tanto cocos Gram positivos (CGP) como bacilos Gram negativos (BGN). Para cubrir el espectro de los CGP, y dado que en nuestro entorno los CGP resistentes a la van- comicina todavía no tienen trascendencia clínica, se han mostrado efectivos tanto los glicopeptidos (vancomicina 1 g iv /12 horas o teicoplanina 400 mg iv / 24 horas) como quinopristina/dalfopristina (Q/D) (7,5 mg /kg / 8 horas) o linezo- lid (600 mg iv / 12 horas) [1]. Por la extensa experiencia acumulada en su uso y el menor coste, los glicopéptidos se consideran de primera elección. La diferencia entre ellos viene dada por la relación entre eficacia y toxicidad; así, mien- tras que vancomicina tiene una mayor toxicidad sobre todo cuando se asocia a aminoglicósidos, teicoplanina presenta un mayor fracaso en el tratamiento de endocarditis o bacteriemia no relacionada con catéter.

La elección antibiótica mas compleja es la cobertura de BGN, ya que de la elección dependerá la cobertura o no de P.

aeruginosa, Acinetobacter spp., o enterobacterias con betalactamasas de espectro extendido. En la tabla V se exponen los

posibles antibióticos a usar y su dosificación endovenosa. Su manejo viene dado por el uso racional de los mismos [25]. CAPÍTULO16: SEPSIS POR CATÉTER

Sospecha de sepsis por catéter*

Tomar 2 hemocultivos

Inmunodeprimido Shock séptico Infección del punto de entrada

Metástasis séptica Bacteriemia

Estable: vigilancia estricta durante cinco días

Bacteriemia Shock séptico Persiste sepsis

Asintomático

Retirar Catéter Mantener Catéter

* Dos o más de los cuatro siguientes: temperatura >38,5ºC o <36ºC; frecuencia cardiaca >90 lpm; frecuencia respiratoria >20 rpm o pCO2 <32 mmHg; leucocitos >12.000 o <4.000/mm3

Figura 1.

* Dos o más de los cuatro siguientes: temperatura >38,5°C o <26°C; frecuencia cardíaca >90 lpm; frecuencia respiratoria >20 rpm o pCO2<32 mmHg;

leucocitos >12.000 o <4.000/mm3

,

Tabla V: Antibióticos activos frente a bacilos gram negativos

Antibiótico Dosis (iv)

Cefotaxima 1 g/8 horas a 2 g/6 horas

Ceftriaxona 1-2 g/12 horas

Cefepima 2 g/8-12 horas

Ceftazidima 2 g/8 horas

Aztreonam 1-2 g/8 horas

Imipenem 500 mg/6 horas a 1 g/8 horas

Meropenem 1g/8 horas Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6 horas Gentamicina 7 mg/kg/día Tobramicina 7 mg/kg/día Amikacina 20 mg/kg/día Levofloxacino 750 mg/24 horas Ciprofloxacino 400 mg/8 horas

En aquellos pacientes con ingreso prolongado, sometidos a cirugía, con nutrición parenteral o con colonización en múltiples focos sería recomendable ampliar la cobertura para cubrir hongos, en especial Candida spp. [26]. Nolla y col. observaron que el retraso en el tratamiento más allá de 48 horas se acompaña de una disminución en la supervivencia del 60% al 22% a los 25 días del evento [27]. Este dato ha sido refrendado por estudios más recientes, representando el retraso en el inicio del tratamiento antifúngico un factor independiente de mal pronóstico [28, 29], que incrementa has- ta 29 veces el riesgo de mortalidad en los pacientes con pancreatitis [30]. Ante esta situación es evidente que el trata- miento de la candidemia ha de iniciarse ante la sospecha de infección sin esperar al resultado microbiológico comple- to. La administración de fluconazol a 10 mg / kg / día cubre bien incluso aquellas especies de Candida con resistencias dosis dependientes, como es el caso de C. glabrata. No obstante, ante la presencia cada vez más frecuente de espe- cies de Candida no-albicans, los pacientes que presenten signos de sepsis o shock séptico deberían tratarse con an- fotericina B. El uso previo de azoles es un condicionante para la aparición de estas especies por lo que su uso previo obliga también a iniciar el tratamiento con antifungicos diferentes a fluconazol. El uso de combinaciones lipídicas o nue- vos antifúngicos como caspofungina o voriconazol estará condicionado por la urgencia en conseguir dosis terapéuticas adecuadas y por la disminución de efectos indeseables.