Cooperating in a rural valley: the case of Aso Valley
5.1. Brief introduction to the case study
5.2.2. A multifunctional valley
Vacunación en la mujer embarazada
No existen pruebas evidentes de que las vacunas actualmente utilizadas causen daños al feto en mujeres embarazadas. Por obvias razones de prudencia, es aconsejable evitar la vacunación en embarazadas, especialmente en el primer tri- mestre, procurando así evitar que se le atribuyan a la vacuna malformaciones o abortos proba- blemente debidos a otras causas; sin embargo, ante la posibilidad del riesgo de la gestante de contraer la infección o ante la necesidad de brin- dar anticuerpos protectores al feto, se indica la vacuna siempre y cuando:
• El riesgo de padecer la enfermedad sea elevado (por ejemplo, brote de fiebre amarilla, tétanos).
• La enfermedad natural sea un grave riesgo para la madre y el feto (ejemplo de ello es la necesidad de vacunar ante una exposición rábica grave o influenza).
De la existencia o ausencia de estas eventuali-
dades puede derivar la toma de una conducta, si no bien delimitada, sí justificada y admisible; sin embargo, se preestablecen algunas consi- deraciones técnicas, como las siguientes.
Vacunas recomendadas en el embarazo
• Vacuna contra el tétanos y la difteria (Td). Durante el embarazo, esta vacuna es la
(Td). (Td).
más estudiada y protocolizada, y su eficiencia e inmunogenicidad son las más elevadas; a pesar de las campañas realizadas contra el tétanos neonatal, así como de la disponibilidad de la vacuna, aún se presentan casos de téta- nos neonatal en hijos de mujeres no vacuna- das.
• Vacuna de la influenza.Vacuna de la influenza.Vacuna de la influenza. Beneficia a la gestante y al bebé, y se considera inocua en cualquier período del embarazo (aplicar preferi- blemente en el segundo o tercer trimestre de la gestación); se protege al feto por la transferen- cia pasiva de anticuerpos vía transplacentaria, por la leche materna e indirectamente, ya que la madre vacunada tendrá menor riesgo de con- traer la infección y de esta manera trasmitirla a su recién nacido. Indicació Indicaci Indicaci n Microorganismos vivos atenuados Microorganismos muertos o inactivados Polisacáridosáá Proteínas íí modificadas Contraindicadas Sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, cólera viva
Indicació Indicaci Indicaci n Microorganismos vivos atenuados Microorganismos muertos o inactivados Polisacáridosáá Proteínas íí modificadas Selectiva en exposición inminente e inevitable VPO Fiebre amarilla Rabia, cólera inactivada, peste Selectiva en mujeres de alto riesgo BCG1
Tos ferina, VIP1 Tifoidea Vi Hepatitis A Encefalitis Japonesa Neumococo1 Hib
Indicaciones de las vacunas durante la gestación
1 Evitarlas en lo posible, durante el primer trimestre.
Dado el alto riesgo de la embarazada de padecer enfermedad gripal durante la “estación gripal”, se aconseja vacunar antes de su instalación a las gestantes con más de 14 semanas de gestación (Advisory Committee on Immunization Practices).
• Las inmunoglobulinas estándar o hiperin- munes se pueden aplicar en cualquier momen- to de la gestación.
Vacunas contraindicadas en el embarazo
Las vacunas generales compuestas por virus vivos atenuados están contraindicadas duran- te la gestación (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, etc.).
• Vacuna contra la rubéola.Vacuna contra la rubéola.Vacuna contra la rubéola. Desde que se empezó a usar la vacuna contra la rubéola en 1969, se ha considerado el embarazo como una contraindicación debido al riesgo teórico de efectos adversos en el feto. Sin embargo, existe suficiente evidencia en estudios interna- cionales de seguimiento (Brasil, Chile, Canadá y Estado Unidos) de que la aplicación durante
el embarazo no produce ningún efecto terato- génico en el feto; no se vacuna a la embara- zada para evitar implicar a la vacuna ante la presentación de cualquier evento durante la gestión; la vacunación debe postergarse hasta el periodo del puerperio.
• Vacuna contra la varicela. No hay estu- dios suficientes que evidencien la exclusión de la posibilidad de riesgo para el feto; por lo tanto, está contraindicada. Sin embargo, hasta el momento tampoco se ha documentado la correlación ante la presencia de varicela con- génita por antecedente vacunal.
En caso de vacunación inadvertida con vacunas vivas atenuadas, se hace el seguimiento corres- pondiente.
Vacunas utilizadas en condiciones especiales en la mujer embarazada
• Vacuna contra la hepatitis B. Se usa en caso de embarazadas que pertenezcan a grupos de riesgo o estén en situaciones de exposición al virus (pinchazos, relación sexual de riesgo). La vacuna no está rutinariamente indicada en las embarazadas; no existen efectos lesivos para ella o para el feto; puede aplicarse son seguridad. • Algunas vacunas de virus vivos atenuados (VPO, anti-amarílica) pueden prescribirse cuan- do la probabilidad de adquirir la enfermedad natural es alta y el riesgo teórico de infección del feto por virus vacunal es inferior a la infec- ción materna por virus salvaje.
• Incluso las vacunas aconsejadas deben aplicarse preferiblemente después de la 16ª semana de gestación.
• Las inmunoglobulinas estándar o hiperin- munes se pueden aplicar en cualquier momen- to de la gestación, de requerirse.
Vacunación durante la lactancia materna
La lactancia materna no representa obstáculo para la administración de cualquier tipo de vacuna a la madre o al niño. Aun cuando los virus vivos atenuados se multiplican en el cuerpo materno, la mayoría no se excretan por la leche materna. Se ha documentado la presencia de virus vacunal de la rubéola, cuando se ha inmunizado contra ella, pero las cantidades son tan mínimas que no represen- tan riesgo alguno para el niño. La vacunación rutinaria del niño, prevista en el esquema vacu- nal del PAI en Colombia, no se ve interferida en ninguna circunstancia por el suministro de leche materna.
Vacunación en el niño alérgico
Desde el punto de vista de la respuesta inmune, el niño alérgico debe considerarse un sujeto inmunocompetente por lo que es susceptible para aplicársele el esquema adecuado para la edad, teniendo en cuenta algunas precauciones. Las reacciones adversas pueden ser locales o sistémicas, inmediatas o tardías.
Tipos de reacciones
• Anafilaxia: implica un mecanismo de res- puesta IgE; puede ser local o sistémica;, los síntomas pueden presentarse minutos u horas después de la exposición.
• Citotoxicidad dependiente de anticuerpos o complemento: se produce una respuesta cruzada; el daño celular es consecuencia de la activación de las células y el complemento.
• Reacción por complejo inmunes: se funda- menta en la formación de complejos antígenos- anticuerpos con depósito en la pared de los vasos sanguíneos; esta reacción implica un exceso de antígenos y se produce entre las 12 y 36 horas después de la exposición.
• Hipersensibilidad retardada: Hipersensibilidad retardada: implica la acti- vación de macrófagos; se presenta en la pri- mera inmunización a los 21 días y en sujetos sensibilizados (a partir de la segunda expo- sición); se manifiesta entre las 24 y 48 horas después de la exposición.
En este grupo de niños están contraindicadas la vacuna o grupos de vacunas que han producido hipersensibilidad inmediata o cuadro de anafi-
laxia franca (tipo 1 de Gell y Coombs), lo cual es excepcional y se presenta como consecuencia de sensibilización previa a los componentes vacunales heterólogos, generalmente por:
Reacción relacionada al antígeno del huevo
Se presenta por vacunas preparadas a partir de virus cultivados en huevos embrionados (vacu- nas de la gripe, de la encefalitis centroeuropea, fiebre amarilla) o en cultivos celulares de embrio- nes de pollo (vacunas antisarampión y antipape- ras). Está contraindicada si se tiene conocimien- to de reacción alérgica grave.
Antibióticos
En particular, se presenta a la neomicina encon- trada en pequeñas cantidades en las vacunas actuales de triple viral, varicela, VIP, antigripales, antirrábicas y antirrotavirus. Está contraindicada si se tiene conocimiento de reacción alérgica grave.
Conservantes y estabilizantes
Se presenta especialmente al timerosal, conser- vante mercurial de las vacunas DTPe, algunas DTPa, DT, Td, gripe, Hib, hepatitis B, encefali- tis japonesa y encefalitis centroeuropea por garrapatas. El Immunization Safety Review Committee del Instituto de Medicina de Estados Unidos, examinó la hipótesis de que las vacu- nas que contienen timerosal pudieran causar trastornos específicos del desarrollo del sis- tema nervioso, como autismo, trastorno del déficit de atención/hiperactividad y retrasos en la adquisición del habla o el lenguaje. El comité
concluyó que las pruebas existentes no eran suficientes para aceptar o rechazar una relación causal. El comité en cuestión señaló que “los efectos que tiene el timerosal en la salud son inciertos, pero sabemos que las vacunas que lo contienen protegen contra peligros reales y probados a niños, adolescentes y embarazadas no vacunados”. Sin embargo, a finales de 2001 estos preparados se encuentran en proceso de reformulación, para reemplazarlos en próximas composiciones.
No son contraindicaciones:
• Historia inespecífica de alergias, personal o familiar.
• Procesos alérgicos respiratorios, como la fiebre del heno o el asma bronquial, y proce- sos cutáneos, como eccemas; sin embargo, la administración de vacunas no debe realizarse durante un brote agudo de los cuadros antes mencionados, ni ante la presencia de hipersen- sibilidad documentada a alguno de los compo- nentes de la vacuna. Ello depende de la pericia del (la) vacunador (a) o persona responsable de la ejecución del PAI, que durante el interro- gatorio obligado, antes de colocar cualquier vacuna, debe establecer la condición real del cuadro alérgico y la posibilidad o no de recu- rrir ante la vacunación; ante toda posibilidad de duda es preferible solicitar la intercosulta médica, coordinada en lo posible de inmediato, en procura de aprovechar toda posibilidad de vacunación.
• Un tratamiento desensibilizante parenteral concomitante.
• Historia de alergia al huevo, al pollo o a las plumas de pollo.
• Reacciones de hipersensibilidad retardada (dermatitis de contacto) ocasionadas por la aplicación tópica de la neomicina o el timero- sal. Las vacunas que contienen estos compo- nentes son administradas por vías diferentes a la cutánea, evitando el desencadenamiento de reacciones. Su presentación se evidencia entre las 24 y las 72 horas después de la aplicación del antígeno, y se caracterizan por la apari- ción de fenómenos inflamatorios locales, como pápulas eritemato-pruriginosas que pueden llegar a necrosarse.
• Tratamiento con corticosteroides inhalados en procesos respiratorios alérgicos.
• Intolerancia a la lactosa.
Vacunación en el niño con trastornos de la coa- gulación
Los niños que presentan trastornos de la coagulación pueden sufrir de hemorragias locales cuando se les aplican vacunas por vía intramuscular. En tales casos, las indicaciones son similares a las de los hemofílicos; la inmu- nización contra la hepatitis B es electiva, dado el mayor riesgo que presentan de contraer la enfermedad; se sugieren las siguientes pre- cauciones:
• Cuando el usuario reciba un tratamiento anti- •
•
hemofílico u otro similar, se le deben aplicar las vacunas lo antes posible o simultáneamente. • Consultar con el hematólogo tratante del niño para definir el riesgo de sangrado.
• Si las condiciones anteriores no se cum- plen, se puede reemplazar la vía intramus- cular, por la subcutánea o la intradérmica en aquellas vacunas que lo permitan, teniendo en cuenta sus componentes.
• Emplear siempre agujas finas, de muy bajo calibre, menor a 23 Gx1 (25, 26 y 27).
• Después de la inyección, se hace presión local suave y firme durante un mínimo de 2 minutos en el área de inyección, sin masajear. • Se debe advertir a los familiares sobre el riesgo de hematomas en el sitio de la punción y las medidas locales para ello (aplicación de hielo).
Vacunación en presencia de inmunodefi- ciencias
La inmunodeficiencia es la falla, daño o disminu- ción del sistema inmunológico de una persona para producir una respuesta ante la presencia de agentes o sustancias biológicas extrañas, por diferentes causas. El grado de inmunodefi- ciencia depende de la enfermedad subyacente, de los tratamientos instaurados, del estadio de la patología y de la competencia inmunológica. La inmunodeficiencia se puede clasificar de la siguiente forma.
Inmunodeficiencia primaria. Generalmente
Inmunodeficiencia primaria. Inmunodeficiencia primaria.
es hereditaria y se clasifica en cuatro grupos principales según el componente del sistema inmunitario que esté deficiente: defectos en las células B, en las células T o en los fagocitos y en el complemento.
Inmunodeficiencia secundaria. Aparece en
Inmunodeficiencia secundaria. Inmunodeficiencia secundaria.
los individuos cuyo sistema inmunitario previa- mente normal se altera como resultado de una
enfermedad; puede ser reversible si el estado o la enfermedad subyacente se corrigen: uremia, diabetes mellitus, síndrome nefrítico, enferme- dad de células falciformes, por agentes inmu- nosupresores como la radiación, corticoides, anticuerpos monoclonales, enfermedades como la rubéola congénita, citomegalovirus, cáncer, anemia aplásica, agranulocitosis, esplenecto- mías, trasplantes, VIH-sida.
Para tomar una decisión sobre el esquema de vacunación, debe tenerse en cuenta que:
• La efectividad de la vacuna puede afectarse por la deficiencia inmune subyacente.
• Las personas con inmunodepresión tienen mayor riesgo de activación del virus o las bac- terias vivas contenidas en las vacunas.
• El suministro de la vacuna afecta significa- tivamente la tasa de esta enfermedad asociada con la inmunodepresión.
Vacunas con microorganismos muertos en niños inmunocomprometidos
Las vacunas con microorganismos muertos o sus componentes no representan un mayor peli- gro para las personas inmunocomprometidas y generalmente deben administrarse igual que en personas inmunocompetentes. Muchas veces, la respuesta inmune de personas inmunocompro- metidas a la vacuna no es tan buena como en quienes no tienen compromiso inmune y pueden requerirse mayores cantidades de biológico o más dosis (boosters); aun con esas modificacio- nes, la respuesta puede ser menor.
Vacunas con microorganismos vivos o atenua- dos en niños inmunocomprometidos
La replicación del virus, después de la adminis- tración de vacunas con microorganismos vivos o atenuados, podría activarse si la deficiencia inmunológica es importante, por lo cual, no se recomiendan en esos casos. Incluso, se con- traindica para estos pacientes, la aplicación de vacuna antipoliomielítica oral (VPO) en sus convivientes. La vacuna triple viral no se con- traindica para convivientes o contactos institu- cionales (docentes y trabajadores de salud). No se recomienda la aplicación en niños hijos de madres positivas para VIH, independientemente de si tienen la infección.
Las vacunas de virus vivos o atenuados deben suministrarse a los niños con leucemia en remi- sión, con determinadas condiciones. Para recibir la vacuna, estos niños no deberían recibir qui- mioterapia en los últimos tres meses o ¿cuan- do? les faltan al menos 2 semanas para iniciar la quimioterapia para cáncer o la terapia de inmunosupresión (para enfermedad de Hodgkin o trasplante de órganos). Si reciben la vacuna durante esta etapa o en las dos semanas previas, NO se consideran vacunados y deben recibir una revacunación después de tres meses de termina- da la quimioterapia.
Vacunación en inmunodeficiencia primaria
En los pacientes con inmunodeficiencias celu- lares están contraindicadas todas las vacunas con microorganismos vivos, puesto que pueden ocasionar enfermedad diseminada y fatal. En pacientes con déficit de células T se han repor- tado casos de poliomielitis fatal y sarampión vacunal, por lo que se contraindica el uso de estas vacunas; en estos casos, siempre se debe administrar vacuna de polio inactivado.
En la mayoría de los casos de defectos en la inmunidad humoral las vacunas vivas están con- traindicadas, excepto en aquéllos con déficit de IgA. En caso de inmunodeficienca humoral, se pueden administrar vacunas contra el sarampión y la varicela. Sin embargo, la inmunogenicidad puede ser baja debido a la enfermedad de base y a la posible administración simultánea de inmu- noglobulina intravenosa.
En defectos de la función granulocítica
Pueden recibir cualquier tipo de vacuna, incluso de microorganismos vivos, con excepción de la BCG. En deficiencias del complemento
No existe ninguna contraindicación. Están espe- cialmente indicadas las vacunas contra bacterias capsuladas, como Haemophilus influenzae tipo b, neumococo y meningococo.
Vacunación en el niño con síndrome de Down El síndrome de Down se asocia a una inmuno- deficiencia primaria, de naturaleza multifactorial, no bien establecida; en estos niños se reconocen respuestas inferiores tras la vacunación para el serotipo 1 del VOP y para el neumococo, así como el descenso rápido de los anticuerpos contra la hepatitis B; en todo caso, siempre se les debe administrar estrictamente el esquema de vacunación preestablecido.
Además, es importante la vacunación universal anual contra la gripa, a partir de los 6 meses de edad, así como la vacunación contra el neumococo, pues son propensos a padecer cuadros repetitivos de neumonía y de otitis media aguda y sus compli-
caciones pueden afectar la audición e interferir con los procesos de aprendizaje y expresión verbal.
Vacunación en inmunodeficiencia secun- daria
En general, están contraindicadas las vacunas vivas. Sin embargo, se debe hacer la excepción en niños sin inmunocompromiso grave infectados por VIH, en quienes la vacuna triple viral está reco- mendada. Si el valor de los linfocitos CD4 es de 25% o mayor, se puede aplicar la vacuna contra la varicela. Esta última vacuna se debe usar en casos de leucemia linfoblástica aguda en remisión, ya que el riesgo de varicela natural sobrepasa el derivado de la aplicación de la vacuna.
Las vacunas vivas deben aplicarse sólo después de tres meses de que la terapia inmunoupresora sea suspendida; la excepción es la terapia con corticosteroides. Sin embargo, el intervalo puede variar con la intensidad o el tipo de terapia inmu- nosupresora, radiación, enfermedad subyacente y otros factores. Es por ello que, con frecuencia, las recomendaciones definitivas deben indivi- dualizarse en estos niños y en ocasiones es de ayuda la medición in vitro de la función inmune.
En la mayoría de casos, es recomendable medir los títulos de anticuerpos después de la inmuni- zación, como una forma de medir una respuesta adecuada y guiar recomendaciones futuras. En trasplante de progenitores hematopoyéticos Las vacunas de virus vivos atenuados están contraindicadas, hasta 12 a 24 meses después del trasplante; luego de ese tiempo, se pueden aplicar previa autorización del médico tratante.
Normas de vacunación
• Todos los pacientes, pueden ser vacunados con biológicos que contengan microorganis- mos muertos.
• Todos los convivientes deben vacunarse con antigripal anualmente y es recomendable que hacerlo para varicela.
• Puede ser útil completar el esquema de vacunación del donante, incluso acortando los esquemas, con el objeto de mejorar la inmuni- dad de adopción.
• Está contraindicada la vacuna de la polio oral, tanto en usuarios como en sus contactos convivientes.
En trasplante de órganos sólidos Están Indicadas:
• Todas las vacunas se encuentran indicadas antes del trasplante.
• La vacunación contra el virus de la hepati- tis B está indicada en todas las personas que vayan a recibir un trasplante de hígado; se ha demostrado, aun cuando está poco documen- tado, que en estos casos se puede utilizar el esquema acortado 0, 7, 21 días, con buenos resultados.
• También se indica la vacuna contra la hepa- titis A, puesto que las personas con enfermeda- des hepáticas crónicas tienen mayor riesgo de hacer un cuadro fulminante por sobreinfección con el virus de la hepatitis A.
• La mayoría de los usuarios con trasplante renal desarrollan buenos títulos de protección con la vacuna de VIP y el toxoide tetánico y
diftérico; la respuesta a la vacuna de la gripe puede ser baja, con respecto a la respuesta en personas normales.
• Después de 6 meses a un año de realizado el trasplante, se debe iniciar la vacunación pre- via autorización médica, excepto con la triple viral y la de varicela, para las cuales se debe esperar dos años.
No están indicadas:
• La vacuna de BGC está contraindica en todos •
•
los paciente trasplantados o inmunosuprimidos.
• Las vacunas con triple viral y varicela. • Las vacunas de microorganismos inactiva- dos (VIP) y toxoides (difteria, tétanos), las vacu- nas conjugadas de H. influenzae tipo b, vacuna neumocóccica y recombinantes (hepatitis B), no están contraindicadas en estos usuarios. Es importante vacunar con varicela a los con- vivientes de los casos.
En niños asplénicos
Los usuarios con asplenia funcional (anemia de