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• ¿Cómo debe hacerse el estudio electrofisiológico? ¿A quién hay que pedírselo? ¿qué pruebas hay que solicitar?

Para el desarrollo de esta pregunta se ha tomado como referencia los estándares o indicaciones que la Sociedad Internacional de Electrofisiología Clínica y Visión

(International Society for Clinical Electrophysiology of Vision-ISCEV) ha establecido

para la realización de todas y cada una de las pruebas electrofisiológicas, de tal manera que los resultados sean interpretables por otra persona, reproducibles y comparables con otros que sean realizados por otro equipo profesional.93–97 En la Ilustración 1 que se muestra a continuación, se recogen de manera resumida.

Ilustración Ilustración Ilustración

Ilustración 1111.... Protocolos de exploración.

A. Potencial evocado visual (PEV) A. Potencial evocado visual (PEV) A. Potencial evocado visual (PEV)

A. Potencial evocado visual (PEV)94

Muchas son las herramientas diagnósticas que permiten estudiar el ojo tanto en el segmento anterior como en el posterior, sin embargo, son necesarias otro tipo de pruebas si queremos estudiar las estructuras neurológicas que sirven de puente entre el ojo y el cerebro. Para ello, se dispone de los PEV, que no son más que la medida de la respuesta eléctrica de la corteza cerebral occipital ante estímulos luminosos, ya que “vemos con el cerebro”.

Desde que un estímulo visual llega al ojo hasta que el cerebro lo procesa pasa un determinado tiempo, del orden de milisegundos. Las variaciones en ese tiempo o en la forma de la respuesta que se obtiene informan si hay un problema en la vía de comunicación nerviosa entre el ojo y el cerebro. La ISCEV dispone de unos protocolos consensuados y revisados cada cuatro años por científicos pertenecientes a esta sociedad.94

Para medir esas variaciones son precisos electrodos sobre distintos puntos de la cabeza, donde se puede registrar la actividad eléctrica. Es necesario usar pastas abrasivas y conductoras para conseguir una menor resistencia al paso de la corriente eléctrica,

70 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS limitada por la piel y cualquier producto químico aplicado en la zona, como sucede con lacas y gominas.

El paciente debe estar sentado y relajado, para evitar registrar actividad eléctrica muscular o variaciones de la señal por movimientos. En el caso de pacientes que precisen refracción, deberán usarlas para realizar la prueba con la mejor corrección.

Se hacen dos tipos de pruebas en clínica, dependiendo del estímulo: − PEV con estímulo Flash o haz de luz difusa

− PEV con estímulo Pattern o damero reversible (PEVP) A.1. Protocolo clínico del PEV con estímulo

A.1. Protocolo clínico del PEV con estímulo A.1. Protocolo clínico del PEV con estímulo A.1. Protocolo clínico del PEV con estímulo FlashFlashFlashFlash

El PEV como respuesta a un Flash, que son destellos de luz blanca intermitentes, no necesita la fijación, valorando solo el paso de la señal luminosa hasta la corteza cerebral. Se obtiene una gráfica con cinco puntos N1, P1, N2, P2 y N3. Se valoran variaciones de latencia de la N2. En la Ilustración 2 puede verse una respuesta normal al PEV-Flash con sus cinco componentes.

Ilustración Ilustración Ilustración

Ilustración 2222.... PEV-Flash normal. Imagen cedida por la Dra. Concepción Vilela Soler.

Aplicación en clínica: en los casos de imposibilidad de correcta fijación, en niños pequeños que no fijan (por debajo de tres meses), malos colaboradores, o en caso de coma. Se puede hacer con el estimulador Ganzfeld o en pacientes encamados, con las gafas de leds

goggles.98,99 Otra utilidad clínica es para aquellos pacientes con opacidades de medios que

impiden valorar FO (por ejemplo una catarata o una hemorragia vítrea), ya que si se recoge respuesta en esta prueba, puede pensarse en realizar cirugías que traten de resolver esas opacidades, algo que se descartará si el PVE con flash es plano.

D - PEV Oz - Fz 300ms 20µV 1 13( 17) Oz - Fz 300ms 20µV 2 12( 6) N 1 ^P1 N 2 P2 N3 N 1 P1 N 2 P2 N3

Esta prueba es tan solo la confirmación del paso de señal luminosa de por la vía visual, no implica la función sensorial de “ver” correctamente.

Para la obtención del PEVP es necesaria la fijación de la visión del paciente en un punto y solo aparecerán respuestas corticales si la fijación es correcta. Da información del paso del estímulo y del tiempo que tarda en pasar. Se obtiene una gráfica con tres puntos de inflexión N75, P100 y N145, que indican la polaridad N=negativo, P=positivo y con el número, el tiempo en milisegundos que tarda en aparecer dicho punto. Se consideran variaciones de la onda P100 (Ilustración 4) que se expresa en milisegundos y microvoltios, comparados con patrones normales del propio laboratorio.

No se utiliza mucho en clínica humana por ser muy poco sensible y por su enorme variabilidad interindividual, que hace que sólo sea útil en la valoración de la simetría de la respuesta entre ambos ojos, así como en constatar que se mantiene el registro de una respuesta en ambos ojos (la latencia de las ondas positivas debería de ser inferior a 150 milisegundos).

A.2. Protocolo clínico del PEV con estímulo Pattern (PEVP) A.2. Protocolo clínico del PEV con estímulo Pattern (PEVP) A.2. Protocolo clínico del PEV con estímulo Pattern (PEVP) A.2. Protocolo clínico del PEV con estímulo Pattern (PEVP)

Pupilas: no alteradas por drogas midriáticas o mióticas. Conseguir la mejor AV. Se debe hacer estimulación monocular. Estimulación binocular solo cuando hay poca colaboración. Posición relajada para minimizar el artefacto de músculos. Si no consigue fijación: Aumentar ángulo/punto de fijación. Si sigue sin fijar: “Fijación al centro” o pasar a PEV-Flash.

Estimulación: Damero que revierte (pattern reversal)

Ilustración 3: cuadros blancos y negros o barras que cambian de negro a blanco y de blanco a negro continuamente. El estímulo se definirá en términos de ángulo visual de cada cuadro, expresado en grados. Se deben usar por indicación de ISCEV dos medidas por lo menos: 15 minutos (cuadro pequeño) y 60 minutos (cuadro grande). Se realiza siempre con el paciente sentado a un metro de distancia. Es absolutamente necesario que el paciente porte su corrección, pues los defectos de refracción impiden ver el damero y alteran falsamente la respuesta a este tipo de estímulo. Hay que estimular cada ojo por separado.

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Ilustración Ilustración Ilustración

Ilustración 3333.... Monitor con damero reversible para estimular PEVP. Imagen cedida por la Dra. Concepción Vilela Soler.