Murano

Medicamentos

 Gammagard 2.5 G/25 ML, solución inyectable

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica requerida

Hipogammaglobulinemia documentada (IgG inferior a 400 mg/dL).

Púrpura trombocitopénica idiopática (ITP) con documentación de prueba y fracaso o contra-

indicaciones al medicamento preferido Carimune:

1. Cuando hay necesidad inmediata de aumentar el recuento de plaquetas (por ejemplo, en episodios graves de sangrado) Y cuando el recuento de plaquetas es menor a 30,000.

2. En la preparación para una esplenectomía u otros procedimientos invasivos Y recuento de plaquetas inferior a 20,000.

3. En mujeres embarazadas con riesgo de sangrado Y

a. Cuando el recuento de plaquetas es menor a 10,000 en cualquier momento durante el embarazo O b. Cuando el recuento de plaquetas es de 10,000 a 30,000 en el segundo o tercer trimestre O c. Cuando ocurre una hemorragia clínicamente significativa.

4. En ITP crónica que no responde a los esteroides.

Enfermedad de Kawasaki:

1. Declaración que indique diagnóstico Y

2. Debe estar en terapia de aspirina concurrente E

3. Hipogammaglobulinemia documentada (IgG inferior a 400 mg/dL).

Leucemia linfocítica crónica (CLL):

1. Declaración que indique diagnóstico

2. Hipogammaglobulinemia documentada (IgG inferior a 400 mg/dL).

Otra información médica de soporte pertinente que corresponda, como fracaso o contraindicación para la inmunosupresión o terapia alternativa.

Restricción por la edad

N/A

Restricción de la persona que expide la receta

N/A

Duración de la cobertura

ITP: 5 días. Síndrome de Kawasaki: 4 días. CLL y trastorno de inmunodeficiencia primaria: durante el año

Otros criterios

La cobertura de la Parte B está disponible para la IVIG administrada en el hogar para individuos cuyo diagnóstico es de enfermedad de inmunodeficiencia primaria. Para enfermedades de

inmunodeficiencia primaria (por ejemplo, agammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia), Gammagard está cubierto por la Parte B de Medicare.

GAMUNEX

Medicamentos

 Gamunex-C 1 G/10 ML, solución inyectable

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica requerida

Declaración que indique un diagnóstico aprobado por la FDA. Hipogammaglobulinemia documentada (IgG inferior a 400 mg/dL).

Púrpura trombocitopénica idiopática (ITP):

1. Cuando existe una necesidad inmediata de aumentar el recuento de plaquetas (por ejemplo, episodios graves de sangrado) Y un recuento de plaquetas inferior a 30,000.

2. En preparación para la esplenectomía u otros procedimientos invasivos Y el recuento de plaquetas es inferior a 20,000.

3. En mujeres embarazadas con riesgo de sangrado Y

a. Cuando el recuento de plaquetas es inferior a 10,000 en cualquier momento del embarazo O b. Cuando el recuento de plaquetas es de 10,000 a 30,000 en el segundo o tercer trimestre O c. Cuando ocurre un sangrado clínicamente significativo.

4. En ITP crónica sin respuesta a esteroides.

Otra información médica de soporte y pertinente que corresponda, como fracaso o contraindicación de inmunosupresión o terapia alternativa.

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP):

1. Documentación médica de debilidad progresiva y deterioro de la función sensorial en las piernas y los brazos, incluida dificultad para caminar que empeora progresivamente en pocos meses,

hormigueo u otras sensaciones anormales, y pérdida de reflejos, como sacudida de rodilla y de tobillo.

Restricción por la edad

N/A

Restricción de la persona que expide la receta

N/A

GANCICLOVIR

Medicamentos

 Ganciclovir Sodium 500 MG, solución intravenosa reconstituida

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica requerida

Declaración de diagnóstico aprobado por la FDA de profilaxis de infección por citomegalovirus, fecha de trasplante si se utiliza para la profilaxis después del trasplante de órgano. No debe ser administrado si el recuento absoluto de neutrófilos (ANC) es inferior a 500 células/microL, o el recuento de plaquetas es menor a 25,000. La FDA recomienda una sola dosis diaria máxima de 6 mg/kg por vía intravenosa (IV) durante una hora, 3000 mg/día después de la operación (mayores dosis a infusiones más rápidas han resultado en un aumento de la toxicidad). La administración debe acompañarse con una hidratación adecuada.

Restricción por la edad

12 años en adelante

Restricción de la persona que expide la receta

N/A

Duración de la cobertura

Seis meses

Otros criterios

GILENYA

Medicamentos

 Gilenya 0.5 MG, cápsula oral

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Aparición reciente (en los últimos 6 meses) de infarto de miocardio, angina inestable, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, insuficiencia cardíaca descompensada que requiere hospitalización, insuficiencia cardíaca de clase III o IV. Antecedentes o presencia de bloqueo AV de 2.o _{o 3.}er _{grado tipo Mobitz II}

o síndrome de seno enfermo, a menos que el paciente tenga un marcapasos. Intervalo QTc inicial mayor que o igual a 500 ms. Tratamiento con medicamentos antiarrítmicos de clase Ia o clase III.

Información médica requerida

Declaración de diagnóstico aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con formas recurrentes de esclerosis múltiple y prueba y fracaso o contraindicación para terapias de plataforma.

Las terapias de plataforma preferidas incluyen Rebif, Betaseron y Copaxone.

La declaración también debe incluir un primer ataque de MS con una MRI que la documente, anomalías características de la MS, O

evaluación que documente YA SEA

antecedentes de por lo menos dos déficits neurológicos focales (por ejemplo, pérdida de la visión, visión doble, entumecimiento o debilidad localizada), en donde luego de que se resuelve el primero, el segundo se presenta después de un período de por lo menos 6 meses O

antecedentes de un déficit neurológico focal que se ha resuelto y una MRI que sugieren MS. La declaración también debe incluir un primer ataque de MS con una MRI que la documente, anomalías características de la MS, O una evaluación que documente YA SEA

antecedentes de por lo menos dos déficits neurológicos focales (por ejemplo, pérdida de la visión, visión doble, entumecimiento o debilidad localizada), en donde luego de que se resuelve el primero, el segundo se presenta después de un período de por lo menos 6 meses O

antecedentes de un déficit neurológico focal que se ha resuelto y una MRI que sugieren MS.

Restricción por la edad

GILOTRIF

Medicamentos

 Gilotrif 20 MG, tableta oral  Gilotrif 40 MG, tableta oral  Gilotrif 30 MG, tableta oral

Usos cubiertos

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica requerida

Documentación médica que indique su uso como tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico (NSCLC) cuyos tumores tengan supresiones de exón 19 o mutaciones de sustitución de exón 21 (L858R) en el receptor del factor de crecimiento epidérmico

(EGFR), según lo detectado por un examen aprobado por la FDA. Los miembros deben realizarse análisis hepáticos periódicamente durante el tratamiento.

Restricción por la edad

18 años en adelante

Restricción de la persona que expide la receta

Oncólogo

Duración de la cobertura

Durante el año de beneficios

Otros criterios

Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.

GLEEVEC

Medicamentos

 Gleevec 100 MG, tableta oral  Gleevec 400 MG, tableta oral

Usos cubiertos

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica requerida

Diagnóstico declarado de uno de los siguientes:

Pacientes adultos y pediátricos recientemente diagnosticados con leucemia mieloide crónica positiva para el cromosoma Filadelfia (Ph+ CML) en fase crónica.

Pacientes con Ph+ CML en crisis blástica (BC), fase acelerada (AP) o fase crónica (CP), después de fracaso de terapia con interferón-alfa.

Pacientes pediátricos recientemente diagnosticados con Ph+ CML en fase crónica o cuya enfermedad ha regresado después del trasplante de células madre o que son resistentes al tratamiento con interferón-alfa. Pacientes adultos con recaída de leucemia linfoblástica aguda (ALL) Ph+ refractaria.

Pacientes adultos con enfermedades mielodisplásicas/ mieloproliferativas (MDS/MPD) asociadas con el reordenamiento del gen PDGFR (receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas).

Pacientes adultos con mastocitosis sistémica agresiva sin la mutación c-Kit D816V o con estado mutacional de c-Kit desconocido.

Pacientes adultos con síndrome hipereosinofílico y/o leucemia eosinofílica crónica que tienen la cinasa de fusión FIP1L1-PDGFRa (análisis mutacional o demostración FISH de la deleción del alelo CHIC2) y para los pacientes con HES y/o CEL que son cinasa de fusión FIP1L1-PDGFRa negativos o

desconocidos. Pacientes adultos con dermatofibrosarcoma protuberante (DFSP) metastásico, no resecable y/o recurrente. Pacientes con tumores del estroma gastrointestinal (GIST) no resecables y/o malignos con metástasis positivo para Kit (CD117). O tratamiento adyuvante de pacientes adultos después de la resección del GIST positivo para Kit (CD117).

Pacientes pediátricos recientemente diagnosticados con leucemia linfoblástica aguda Ph+ en combinación con quimioterapia.

Restricción por la edad