My Approach to Program Evaluation.

o ESTADOS UNIDOS

En 1938 se crea la Sociedad de Eutanasia de los Estados Unidos que introdujo un proyecto de Ley en la legislatura de Nueva York. Y entre 1969 y 1977 inspiró una serie de proyectos para la “muerte por piedad” que aparecieron en cuatro pequeños estados de la Unión.

En 1976 el Estado de California aprobó el “Testamento en Vida”, documento por el cual un adulto competente ordena que cualquier tratamiento que prolongue su vida no le sea aplicado a él en ciertas circunstancias. En general la legislación muestra una inclinación a favor de los derechos del paciente a costa de la salvaguardia del mismo.

El caso de Karen Ann Quinlan (1976) fue el que incentivó el debate en los Estados Unidos e inclusive en gran parte del mundo, acerca de la eutanasia o el derecho a morir. Otro caso que movilizó las opiniones sobre el tema fue el de Nancy Beth Cruzan, que podía vivir muchos años con el suministro de comida y

líquidos, a través de un tubo. En el caso Quinlan la Suprema Corte de New Jersey permitió a la familia de la paciente retirarla de un respirador artificial en el cual se encontraba desde hacía años en estado vegetativo (originado por una sobredosis de alcohol y drogas) en base de que “una arrolladora mayoría de americanos” estaba de acuerdo en que el aparato respirador de Karen debía ser removido.

Desde este caso unas cincuenta cortes en una veintena de estados han considerado el derecho del paciente a que un tratamiento sea retirado.

Nancy Beth Cruzan, a los 32 años, había permanecido casi años en un persistente estado vegetativo como consecuencia de un accidente ocurrido en 1983. Sus padres teniendo en cuenta los deseos de Nancy antes de ese accidente, requirieron al tribunal del circuito de Jasper Caunty (Missouri) permiso para retirar la sonda que alimentaba a su hija, por cuanto la institución en que estaba internada se había negado a llevar a cabo tal procedimiento para evitar ulteriores responsabilidades.

La corte de circuito, ordenó llevar a cabo lo requerido por los padres teniendo en cuenta el “derecho a la libertad” expresado en la constitución , pero el fallo fue apelado por el guardián “ad litem” y la Suprema Corte de Missouri revocó esa decisión.

Dichos casos jurisprudenciales, ya han sido desarrollados ut supra. Más tarde la Corte Suprema de Justicia de Estados Unidos resolvió el caso Cruzan expresando que una persona cuyos deseos son claramente conocidos tiene un derecho constitucional a interrumpir la continuación del tratamiento que lo mantiene con vida. Fue la primera vez que el alto tribunal americano resolvió un caso que trata sobre el derecho a morir.

Actualmente en gran parte de los estados americanos los residentes pueden firmar un “living will” (testar la vida), un instrumento legal por el cual pueden solicitar no ser mantenidos vivos por medios artificiales de sustentación o que constituyan humanitarias medidas.

En junio de 1997, la Suprema Corte de los Estados Unidos se pronunció categóricamente en dos casos que tenían por materia justiciable al suicidio médico asistido (SMA), estableciendo que los enfermos “terminales” lúcidos tenían derecho constitucional a contar con la ayuda de un médico para acelerar su muerte, con lo cual los médicos habían adquirido el derecho de recetar dosis letales de medicamentos y/u otros preparados de igual efecto a enfermos “desahuciados” que padecían gran sufrimiento.

Pero la Suprema Corte de los Estados Unidos señaló que si bien los pacientes cuentan con el derecho a rechazar un tratamiento médico determinado, el SMA es un delito -distinguiendo así al suicidio médico asistido del derecho a rechazar un tratamiento médico- y declaró que la prohibición legal del SMA no viola las cláusulas constitucionales de protección de la igualdad y del debido proceso.

En 1994 se aprobó por referéndum, con el 51% de los votos, la Oregon Death with Dignity Act (ODDA), que legalizaba el suicidio asistido. En 1995 fue declarada inconstitucional, pero el año 1997 se aprobó nuevamente, esta vez con el 60% de votos. Se trata de una despenalización muy tímida de conductas eutanásicas, (…) que permite a los médicos recetar a sus pacientes un fármaco letal, siempre que el pronóstico de vida sea inferior a seis meses de vida y que sea éste el que se quite la vida por sí mismo (…)

o ARGENTINA

En la legislación de Argentina se contempla en el artículo 83 de su Código Penal que: “Será reprimido con prisión de uno a cuatro años, el que instigare a otro al suicidio o le ayudare a cometerlo, si el suicidio se hubiese tentado o consumado”. en esta legislación los debates han sido por demás intensos alrededor del tema de la atención a los pacientes con enfermedades terminales.

El 09 de mayo de 2012, en Argentina, se aprobó la Ley 26.742, referente a la Muerte Digna, la cual realiza importantes modificaciones a la Ley 26.529, concerniente a los Derechos del Paciente. Claramente, los cambios, van dirigidos

hacia aspectos sustanciales, como la voluntad del paciente y a establecer los parámetros para lograr el normal desarrollo de la Ley de la Muerte Digna, en Argentina. Es preciso mencionar, que estos nuevos Derechos del Paciente en Argentina, se enmarcarían, en lo que se entiende como una Eutanasia Pasiva, Así: El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad. Aquel que presente una enfermedad irreversible, incurable o se encuentre en estado terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación tiene el derecho a manifestar su voluntad en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación a la perspectiva de mejoría,

o produzcan un sufrimiento desmesurado. También podrá rechazar

procedimientos de hidratación o alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estado terminal irreversible o incurable.

El Código Penal, no menciona la palabra eutanasia, por lo que debemos definir el concepto para poder encuadrarlo dentro del conjunto de las disposiciones vigentes. Se considera que la eutanasia es la “conducta que tiene como fin producir la muerte de una persona que se halla bajo los efectos de una enfermedad en el período terminal”.

Debe adoptarse el concepto restringido del término porque todas las otras conductas que producen la muerte de una persona –como la que decide quitarse la vida con o sin la ayuda de otra– están tipificadas en nuestra legislación como ayuda al suicidio u homicidio según corresponda.

El Código de Ética médica Las disposiciones vinculadas a la eutanasia están contenidas en el Código Penal, la ley nro. 17.132 del ejercicio de la medicina y en el Código de Ética para el Equipo de Salud.

a) Código Penal: En el artículo 83 se sanciona con “prisión de 1 a 4 años, al que instigare a otro al suicidio, o le ayudare a cometerlo, si el suicidio se hubiese tentado o consumado”. Como vemos, no se sanciona a quien intenta quitarse la vida, sino a quien ayude o colabore, sea cual fuere la circunstancia en que se produjese, independientemente de la condición de médico o no del autor del hecho.

b) Ley de Ejercicio de la Medicina: Esta ley que lleva el nro. 17.132, establece en el artículo 19, inciso 3, la obligación que tienen los médicos de “...respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delito...”

c) El Código de Ética para el Equipo de Salud, de la Asociación Médica Argentina (2001), refiriéndose al tema en el Capítulo 34 (“De la eutanasia y del suicidio asistido”) señala lo siguiente: “Art. 552: En ningún caso el médico está autorizado a abreviar o suprimir la vida de un paciente mediante acciones u omisiones orientadas directamente a ese fin. La eutanasia por omisión configura una falta gravísima a la ética médica y a las normas legales. Debe permitirse la muerte del enfermo pero nunca provocársela”. “Art. 553: Es conforme a los dictados de la ética médica la abstención o el retiro de las medidas terapéuticas de cualquier índole destinadas a combatir patologías intercurrentes o nuevas manifestaciones de un proceso patológico ya diagnosticado, respecto de una persona cuyo deceso se reputare inminente

a raíz de grave enfermedad o accidente, cuando se juzgare desproporcionadas. Tomando en cuenta los padecimientos o mortificaciones que su implantación o mantenimiento ocasionaría al asistido, en relación con su nula o escasa efectividad, y se contare con su acuerdo libre y expreso, actual o previamente formalizado, el consentimiento de sus representantes legales, y con la opinión concordante de dos médicos distintos del tratante”.

“Art. 560 - No está permitido al médico bajo ninguna circunstancia por ser contrario a la ética y a la ley, la realización de procedimientos que conformen la figura legal de Suicidio Asistido”.

En forma concluyente vemos cómo la legislación positiva y los principios éticos no convalidan la asistencia o ayuda al suicidio, pues consideran esa conducta reprochable desde el punto vista jurídico y antiética.

El punto en el que convergen las situaciones conflictivas se plantea fundamentalmente en la asistencia de pacientes en el estadio terminal de una enfermedad o en víctimas de accidentes. En estas situaciones, si el paciente está lúcido, el médico debe respetar su voluntad en cuanto sea negativa a tratarse hallándose amparado por las disposiciones de la ley de ejercicio de la medicina.

En estos casos y tal como se señala en el artículo 542 el Código de Ética, “la abstención o retiro de los medios de soporte vital no significará bajo ningún concepto privar al paciente de las medidas que le provean confort físico, psíquico y espiritual, trasladándolo, si fuera necesario, al área de cuidados paliativos”.

La situación se complejiza cuando el paciente está inconsciente, el cuadro clínico es irreversible y no existe posibilidad de recuperación. En estos casos, no todos los autores están de acuerdo en que el derecho personalísimo que representa la voluntad del paciente queda desplazado a los familiares, ya que son éstos los que en definitiva deben decidir acerca de la prosecución o interrupción del tratamiento a propuesta de los médicos tratantes.

En algunos países, como en Dinamarca, este problema se ha resuelto a través del denominado “testamento biológico“ o voluntad anticipada, hecho previamente por el paciente y en estado de lucidez. En estos casos es donde el criterio médico debe ser la guía de la conducta a adoptar evitando en todo momento que la toma de una decisión implique un posterior reclamo por responsabilidad profesional o de abandono de persona.

Es evidente que éste es un tema muy complejo para el que no existe una sola respuesta por lo que cada caso deberá ser evaluado en forma particular, porque se trata fundamentalmente de un conflicto de valores en el que se enfrentan, por un lado, la defensa del valor vida como bien supremo, y por otro, el derecho a la autonomía como expresión de la libertad individual. Por todo eso puede decirse que el núcleo del problema reside en respetar el derecho a la libertad a decidir sobre la propia muerte.

CAPÍTULO II