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Las necesidades médicas y de enfermería del paciente se identifican a partir de las evaluaciones iniciales.

Estándar AOP.1.3.1

La evaluación médica y de enfermería inicial de los pacientes de urgencia se adecua a sus necesidades y estados.

Propósito de AOP.1.3 y AOP.1.3.1

El propósito de realizar las evaluaciones iniciales es la comprensión de las necesidades médicas y de enfermería del paciente con el fin de iniciar la atención y el tratamiento. Para lograr esto, el establecimiento determina el alcance y el contenido de la evaluación médica, de enfermería y demás valoraciones que se llevarán a cabo de manera inicial (Ver

AOP.1.1), así como el marco de tiempo y requisitos para completarlas. Si bien la evaluación médica y de enfermería son

fundamentales para el inicio de la atención, otras disciplinas podrían hacer evaluaciones adicionales, incluidas evaluaciones especiales (AOP.1.8) y evaluaciones personalizadas (AOP.1.7). Estas evaluaciones deben estar integradas (AOP.4), y deben identificar las necesidades de atención más urgentes (AOP.4.1).

En una urgencia, las evaluaciones iniciales, médicas y de enfermería, podrían solamente enfocarse a las necesidades y al estado del paciente. Cuando no hay tiempo de registrar la historia clínica completa en un paciente de urgencia que necesita cirugía, se incluye una nota con el diagnóstico preoperatorio, antes de la cirugía.

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Elementos Medibles de AOP.1.3

1. La evaluación inicial da como resultado la identificación de las necesidades médicas del paciente.

2. Las necesidades médicas se identifican basándose en la historia clínica, así como en otras evaluaciones necesarias, conforme a la política del hospital.

3. La evaluación inicial da como resultado la identificación de las necesidades de enfermería del paciente.

4. Las necesidades de atención de enfermería del paciente se identifican basándose en la evaluación documentada del personal de enfermería, la evaluación médica y las demás evaluaciones necesarias conforme a la política del hospital.

AOP.1.3.1

Elementos Medibles de 1.3.1

1. En el caso de los pacientes de urgencia, la evaluación médica se adecua a sus necesidades y a su estado de salud.

2. En el caso de los pacientes de urgencia, la evaluación de enfermería se adecua a sus necesidades y a su estado de salud.

3. Si se realiza una cirugía de urgencia, se registrará una nota preoperatoria y un diagnóstico preoperatorio antes de la intervención.

ESTÁNDAR INDISPENSABLE

Estándar AOP.1.4

Las evaluaciones se completan en el marco de tiempo establecido por el establecimiento.

Propósito de AOP.1.4

A fin de comenzar el tratamiento correcto para el paciente, las evaluaciones iniciales deberán completarse lo más rápido posible. El establecimiento de atención médica determina el marco de tiempo para completarlas, en particular la evaluación médica y la de enfermería. El lapso de tiempo preciso depende de una variedad de factores, incluidos los tipos de pacientes que atiende el establecimiento, la complejidad y duración de su atención y la dinámica de las condiciones en torno a su atención. Teniendo esto en mente, un establecimiento puede definir distintos marcos de tiempo para la evaluación en diferentes áreas o servicios.

Cuando una evaluación se realiza total o parcialmente fuera del establecimiento (por ejemplo, en el consultorio de un cirujano especialista), los hallazgos se revisan y/o verifican en el momento de la admisión, según sea adecuado para el tiempo entre la evaluación externa y la admisión (Ver AOP.1.4.1), la naturaleza crítica de los hallazgos, la complejidad del paciente, y la atención y el tratamiento planeados (por ejemplo, la revisión confirma la claridad del diagnóstico y todo procedimiento o tratamiento planeados, la presencia de radiografías necesarias en la cirugía, cualquier cambio en la condición del paciente como el control de la glucosa sanguínea, e identifica todo análisis crítico de laboratorio que deba ser reiterado).

Elementos Medibles de AOP.1.4

1. Se establecen marcos de tiempo apropiados para la realización de las evaluaciones en todos los entornos y servicios. 

2. Las evaluaciones se completan dentro de los marcos de tiempo definidos por el establecimiento.

3. Se revisan y/o verifican los hallazgos de todas las evaluaciones realizadas fuera del establecimiento en el momento de la admisión para hospitalizar a un paciente.

4. Se revisan y/o verifican los hallazgos de todas las evaluaciones realizadas fuera del establecimiento en el momento ingresar a un servicio ambulatorio a un paciente.

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Las evaluaciones médicas y de enfermería iniciales se completan dentro de las primeras 24 horas posteriores a la admisión del paciente para hospitalización o antes, según lo indique el estado del paciente o la política del hospital.

Propósito de AOP.1.4.1

Las evaluaciones iniciales, médica y de enfermería, se completan dentro de las 24 horas posteriores a la admisión en el establecimiento, y están a disposición de todos los que proporcionen atención al paciente. Cuando el estado del paciente así lo requiera, las evaluaciones médica y/o de enfermería iniciales se llevarán a cabo y estarán disponibles lo antes posible. Por consiguiente, los pacientes de urgencia son evaluados inmediatamente. La política podrá definir qué otro grupo de pacientes deben ser evaluados antes de 24 horas.

Si en el momento de la admisión como paciente hospitalizado, la evaluación médica llevada a cabo en un entorno externo, tiene más de 30 días de antiguedad, deberá actualizarse la historia clínica. En el caso de valoraciones médicas llevadas a cabo dentro de los 30 días previos a la admisión, se documentará todo cambio relevante en el estado del paciente. Esta actualización de la historia clínica podrá realizarla un médico calificado o personal en formación supervisado (Ver AOP.4, SQE.8.3, SQE.8.3.1).

Elementos Medibles de AOP.1.4.1

1. La evaluación médica inicial se lleva a cabo dentro de las primeras 24 horas posteriores a la admisión para ser hospitalizado, o antes, según lo requiera el estado del paciente o la política del hospital.

2. La evaluación de enfermería inicial se lleva a cabo dentro de las primeras 24 horas posteriores a la admisión para ser hospitalizado, o antes, según lo requiera el estado del paciente o la política del hospital.

3. Las evaluaciones médicas iniciales llevadas a cabo antes de la admisión como paciente hospitalizado, o antes de un procedimiento ambulatorio en el establecimiento, no tienen más de 30 días, de lo contrario, la historia clínica se ha actualizado y se ha reiterado el examen físico.

4. En las evaluaciones de menos de 30 días de antiguedad, los cambios relevantes en el estado del paciente se documentan en el expediente clínico del paciente.

ESTÁNDAR INDISPENSABLE

Estándar AOP.1.5

Los hallazgos de la evaluación se documentan en el expediente clínico del paciente y están a inmediata disposición de los responsables de la atención del paciente.

Propósito de AOP.1.5

Los hallazgos de la evaluación se utilizan durante todo el proceso de atención, para valorar el progreso del paciente y comprender la necesidad de una nueva evaluación. Por lo anterior, resulta fundamental que la evaluación médica, de enfermería y de otras disciplinas, se encuentren bien documentadas y puedan encontrarse fácilmente en el expediente clínico. En particular, la evaluación médica y de enfermería se documentan en el expediente clínico dentro de las primeras 24 horas posteriores a la admisión como paciente hospitalizado. Esto no impide la inclusión de valoraciones adicionales, más detalladas, en diferentes lugares dentro del expediente clínico, siempre y cuando queden al alcance de quienes atienden al paciente.

Elementos Medibles de AOP.1.5

1. Los hallazgos de las evaluaciones se documentan en el expediente clínico.

2. Quienes atienden al paciente pueden encontrar y obtener las evaluaciones en el expediente clínico.

3. Las evaluaciones médicas se documentan en el expediente clínico dentro de las 24 horas posteriores a la admisión.

4. Las evaluaciones de enfermería se documentan en el expediente clínico dentro de las 24 horas posteriores a la admisión.

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