3.5.3 Lugar de desarrollo y aplicación de la propuesta
La propuesta es desarrollada y aplicada en pacientes que ingresan al servicio de Cardiología con diagnóstico de síndrome coronario agudo en el Hospital IESS, de la ciudad de Ambato, provincia de Tungurahua.
3.5.4 Metodología empleada
Para realizar ésta propuesta partimos de un conocimiento teórico de conceptos generales desde el diagnostico hasta el manejo del síndrome coronario agudo. Al construir ésta propuesta nos basamos en la observación directa a los pacientes con esta patología, en la recolección y análisis de datos de los pacientes involucrados en ésta investigación.
La metodología a emplear en esta tesis busca manejar de manera adecuada esta patología que se presentan en un alto porcentaje de pacientes que acuden al Hospital IESS Ambato para ser atendidos.
3.6 Esquema de la Propuesta:
a) Recepción del paciente con dolor precordial
b) Historia Clínica: anamnesis y examen físico sugestivo de síndrome coronario agudo
c) Electrocardiograma de 12 derivaciones
d) Medidas generales, solicitud de enzimas cardiacas, estratificación inicial del riesgo.
e) Administración de tratamiento anti-isquémico, antiplaquetario, anticoagulación f) Diagnóstico definitivo del paciente
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SINDROME CORONARIO AGUDO Cuadro Clínico:
Dolor precordial tipo opresivo, irradiado a mandíbula, brazo izquierdo.
Disnea Mareo Sincope
Examen Físico:
Taquicardia – Bradicardia Irregularidades del ritmo cardiaco Ansioso
Diaforesis
Hipotensión - Hipertensión Electrocardiograma de 12 derivaciones
SCA con elevación de ST SCA sin elevación de ST
Monitorización continua O2 si Sat es menor a 90% Solicitar enzimas cardiacas Estratificación inicial de riesgo Nitroglicerina 5-200 mcg IV por min Atenolol 50-200 mg VO QD Aspirina 162-325 mg VO STAT Clopidogrel 300 mg VO STAT Enoxaparina 40-60 US STAT
Electrocardiograma de 12 derivaciones + Enzimas cardiacas
SCA con elevación de ST SCASST / AI Normal
Estreptoquinasa 1'500.000 UI DU antes de las 12
horas
Referencia a un hospital de especialidad para Terapia
Invasiva
Riesgo Bajo: Terapia Conservadora Riesgo Medio-Alto Electrocardiograma de 12 derivaciones c/3-6-9-24h Enzimas cardiacas c/6h Presenta: Cambios clínicos de Riesgo Alto
Ekg con signos de isquemia Elevación de Troponinas Prueba de esfuerzo Positiva Alta + Signos de Alarma NO NO
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Si el paciente responde al tratamiento anti-anginoso y tiene riesgo inicial bajo: SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION ST/AI
Cuadro Clínico + Hallazgos en el
examen físico Electrocardiograma: - Depresión de ST
- Cambios en la onda q
- Elevación transitoria de ST <20 min - Ondas T planas
- No camios en EKG
Angina Inestable SCA sin elevación de ST
Nitroglicerina 5-200 mcg IV por min Atenolol 50 mg VO QD Aspirina 300 mg VO STAT Clopidogrel 300 mg VO STAT Enoxaparina 40-60 US STAT Contraindicaciones de beta-bloqueantes Recurrencia de Angina Cede el dolor Verapamilo Diltiazem
Riesgo inicial Bajo: - Ecocardiograma - Prueba de esfuerzo Disminuir la dosis Angioplastia Diagnostica en <12-24 h Morfina 5-10 mg IV Persistencia de ST Riesgo elevado Inestabilidad hemodinámica Angina Refractaria SI Monitorización continua O2 si Sat es menor a 90% Estratificación inicial de riesgo
Enzimas Cardiacas Enzimas cardiacas Normales
Aspirina 100 mg vo QD Clopidogrel 75 mg vo QD SI SI NO Alta Negativo Positivo Persistencia de HTA Congestión pulmonar Disfunción Ventricular SI IECA ARA II
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No se puede realizar Intervención coronaria percutánea en menos de 120 min: SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION ST
Cuadro Clínico + Hallazgos en el
examen físico Electrocardiograma: - Elevación de ST en punto J en 2
o más derivaciones continuas. - Elevación de ST mayor a 0,1 mV
en V7-V9
- Depresión de ST en V1-V3
Diagnóstico Definitivo
Nitroglicerina 5-200 mcg IV por min Atenolol 50 mg VO QD Aspirina 300 mg VO STAT Clopidogrel 300 mg VO STAT Enoxaparina 40-60 US STAT Contraindicaciones de beta-bloqueantes Recurrencia de Angina Cede el dolor Verapamilo Diltiazem Estreptoquinasa 1*500.000 UI DU antes de las 12 h o entre 12 – 24 horas
si existen signos de isquemia en curso
Disminuir la dosis Angioplastia Diagnostica en 3 - 24 h Morfina 5-10 mg IV Monitorización continua O2 si Sat es menor a 90% Enzimas Cardiacas
Enzimas cardiacas Elevadas + EKG
Aspirina 100 mg vo QD Clopidogrel 75 mg vo QD SI SI NO Intervención Coronaria Percutánea Inmediata Negativo Positivo Persistencia de HTA Congestion pulmonar Disfunción Ventricular SI IECA ARA II
60 3.7 CONCLUSIONES DEL CAPITULO
a. EL síndrome coronario agudo presenta diferentes cuadros clínicos caracterizados por la clínica, los marcadores cardiacos y el electrocardiograma.
b. Se han establecido diferentes manejos del síndrome coronario agudo basado en la gravedad de cada uno de sus presentaciones.
c. Al realizar un diagnóstico acertado y estratificar el riesgo inicial del paciente resulta posible el manejo adecuado de esta patología.
d. Es importante tener en cuenta que un electrocardiograma inicial que parece normal puede evolucionar posteriormente y mostrar signos patológicos.
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CONCLUSIONES GENERALES
a. El síndrome coronario agudo es un problema de salud pública que se presenta en una incidencia nada despreciable en todo el mundo y en nuestro país, al cabo de este estudio se concluye con una incidencia de síndrome coronario agudo de 33% en el Hospital del IESS de la ciudad de Ambato.
b. Esta patología es de gran importancia desde el enfoque diagnóstico, ya que de este depende principalmente que sea tratado adecuadamente.
c. El síndrome coronario agudo está conformado por varios cuadros clínicos, comunes en cuanto a su sintomatología. Sin embargo, los métodos diagnósticos como cuantificación de enzimas cardiacas y manifestaciones electrocardiográficas nos permiten dar un adecuado tratamiento a cada uno de ellos.
d. Existen varias guías de manejo de síndrome coronario agudo elaboradas por diferentes asociaciones cardiológicas a nivel internacional. Las mismas que permiten al personal médico optimizar el diagnóstico y el tratamiento de sus pacientes.
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RECOMENDACIONES
a. Evaluar minuciosamente al paciente que acude con dolor precordial ya que no en todos los pacientes el tipo de dolor se presenta de manera típica.
b. Utilizar de manera adecuada los diferentes métodos diagnósticos disponibles hasta el momento para esta patología.
c. Estratificar el riesgo inicial de los pacientes con el objetivo de identificar a los pacientes de alto riesgo que se beneficiarían de tratamientos más complejos de manera oportuna.
d. Realizar de manera seriada el electrocardiograma y la cuantificación de enzimas cardiacas ante dudas de síndrome coronario agudo.
e. Brindar de manera inmediata el tratamiento recomendado por las guías de manejo a todos los pacientes con síndrome coronario agudo.
f. Difundir la información de las guías de manejo de síndrome coronario agudo para optimizar el diagnóstico y tratamiento de los pacientes.
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ANEXOS