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Son infecciones causadas por especies del género Candida que afectan a órganos, aparatos o sistemas de localización no superficial. Las candidosis superficiales son las infecciones que se localizan en la piel, las uñas o las mucosas externas.

4.4.2 Etiología

Las levaduras del género Candida son hongos que se disponen predominantemente en forma unicelular. Tienen forma ovoide, con un tamaño de 4-6 mm y se reproducen por gemación.

C. albicans es el agente etiológico más frecuente de las candidosis (50-60%).

Otras especies se aíslan cada vez con mayor frecuencia en muestras clínicas; por su prevalencia destacan especies como: C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C.

parapsilosis, C. guilliermondii, entre otras.

Candida spp forma parte de la flora de la piel, las faneras, las mucosas, en el

tubo digestivo y el aparato genitourinario del ser humano. También se han aislado en animales, plantas, objetos inanimados y medio ambiente. C. albicans parece ser un saprófito específico de animales y personas. Otras especies se aíslan tanto en

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muestras clínicas como ambientales, aunque revelan ciertos grados de tropismo. Por ejemplo, C. tropicalis se aísla habitualmente en muestras procedentes del tubo digestivo; C. glabrata, en especímenes tomados del aparato genitourinario femenino, y C. parapsilosis, en muestras cutáneas.

4.4.3 Patogenia y anatomía patológica

Las candidosis profundas se diagnostican en enfermos que presentan factores predisponentes como inmunodepresión quemaduras o tratamientos con antibióticos. La mayoría de las infecciones por estas especies tienen un origen endógeno, es decir, la infección suele estar causada por levaduras pertenecientes a la flora autóctona del paciente. En otras ocasiones las infecciones profundas se producen tras la colonización por levaduras de catéteres, sondas o dispositivos intravenosos, lo que facilita que estos microbios puedan alcanzar el torrente sanguíneo y los órganos profundos. Asimismo, las intervenciones quirúrgicas pueden alterar la epidermis y las mucosas, favoreciendo la invasión por microrganismos, entre los que destacan las levaduras.

Se conocen varios factores de virulencia de las especies del género Candida. Las cepas invasoras muestran una mayor capacidad de adherencia. La generación de hifas por parte los organismos levaduriformes también ayudan a penetrar en los tejidos. Antígenos situados en la pared fúngica como los mananos, las manano- proteínas y la quitina colaboran en esta función, además de ayudar a que el hongo sea más resistente al ataque del sistema inmune del huésped.

4.4.4 Cuadro clínico

El termino candidosis profunda hace referencia a cualquier infección por

Candida de localización orgánica. Sus manifestaciones son muy variadas, por lo que

términos como “candidosis sistémica o diseminada” son algo ambiguos. Es preferible hacer una clasificación por el lugar anatómico que se ve envuelto en la infección. 4.4.4.1 Candidosis del aparato digestivo

4.4.4.1.1 Esofagitis

La infección de la mucosa esofágica por levaduras produce disfagia, odinofagia y dolor retroesternal, aunque también se han descrito casos asintomáticos. Es una micosis frecuente en enfermos con sida que presentan muguet y en pacientes con enfermedades oncohematológicas. Asimismo puede diagnosticarse en personas que abusan los antiácidos o que siguen tratamientos antibióticos prolongados.

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4.4.4.1.2 Candidosis gastrointestinal

La afección de la mucosa gastrointestinal no es un hecho frecuente. Afecta a enfermos oncológicos que han recibido tratamiento antineoplásico. Suele producir placas o lesiones ulcerosas de la mucosa, en las que se puede observar y aislar organismos levaduriformes.

4.4.4.1.3 Peritonitis y absceso intraabdominal

La peritonitis por Candida son infecciones relacionadas con complicaciones de la cirugía abdominal, de la diálisis peritoneal o tras la perforación de una víscera abdominal. Los enfermos suelen presentar fiebre, vómitos y dolor abdominal. También se han publicado casos de candidosis de la vesícula biliar y la vía biliar, así como abscesos esplénicos, hepáticos y pancreáticos.

4.4.4.2 Candidosis del aparato respiratorio

En enfermos oncohematológicos, diabéticos o en tratamiento con glucocorticoides, con muguet o con candidosis esofágica pueden aparecer complicaciones que afectan al tracto respiratorio superior. De esta forma, se han descrito varios tipos de infecciones entre las que se destacan úlceras nasales, otitis media, laringitis y epiglotitis. La candidosis pulmonar es una entidad rara, pero puede aparecer en el curso de una candidosis profunda que se disemine por vía hematógena. La forma clínica más frecuente es una neumonía micronodular difusa de gravedad variable ya que depende del área pulmonar afectada.

4.4.4.3 Candidosis del tracto urinario

4.4.4.3.1 Candiduria

Es la presencia en la orina de levaduras del género Candida. Estas levaduras forman parte de la flora saprofita de varios lugares anatómicos próximos a las vías urinarias bajas, por lo que son muy habituales las contaminaciones de orina o las colonizaciones de dichas vías. Este signo es frecuente en ancianos, diabéticos, enfermos con sondas urinarias y personas con litiasis.

4.4.4.3.2 Cistitis

Es la infección de la vejiga urinaria por levaduras. Puede ser asintomática o cursar de forma similar a la cistitis bacteriana. Las levaduras suelen producir placas blanquecinas adheridas a la mucosa vesical y en ocasiones puede observarse las

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llamadas "bolas fúngicas" unas estructuras formadas por masas de levaduras que pueden causar obstrucciones y alteraciones en el tránsito de la orina.

4.4.4.4 Candidosis renal

El riñón es uno de los órganos que con más frecuencia se ve afectado en el curso de una candidosis diseminada. La siembra hematógena origina microabscesos en la cortical del riñón, que puede ir creciendo y alcanzar la pelvis renal obstruyéndola o fistulando. El riñón también puede infectarse como consecuencia de una infección de las vías urinarias, aunque no es habitual y suelen existir antecedentes de una instrumentación urológica o de una obstrucción urinaria grave.

4.4.5 Diagnóstico

Las técnicas diagnósticas que se utilizan en las infecciones por Candida dependen del lugar de la infección. En general, el diagnóstico necesita estudios histológicos y cultivos microbiológicos.

En los últimos años se están desarrollando métodos diagnósticos diseñados para la detección precoz de hongos. Estos métodos utilizan técnicas diferentes al cultivo y la identificación, se basa procedimientos inmunológicos, en la detección de metabolitos y en las técnicas moleculares.

Los métodos inmunológicos se vienen utilizando desde hace décadas con rentabilidad escasa. En el caso de Candida spp pueden detectarse anticuerpos IgG e IgM en personas sanas. En los últimos años se está intentando detectar anticuerpos específicos antimanano o anticomponentes citoplasmáticos, pero tampoco parecen aportar una mayor rentabilidad diagnóstica.

Por último, la detección de los metabolitos como el arabinitol o técnicas moleculares, como la PCR en tiempo real del ARN ribosómico o de partes del ADN, pueden constituir el futuro del diagnóstico de estas infecciones.

4.4.6 Tratamiento (Tabla 4.5)

Tabla 4.5 Tratamiento de Candidosis Profundas

Fuente: Medicina Interna- FARRERAS-ROZMAN

El tratamiento de elección de la candidosis de localización visceral es la anfotericina B desoxicolato por vía intravenosa a dosis de 0,5 a 1,2 mg/kg/día. Sin embrago, este antifúngico tiene una grave limitación por su toxicidad renal

El fluconazol parenteral a dosis de 400-800 mg/día se ha utilizado con éxito en muchos casos de infección profunda. Sin embargo se discute su eficacia en casos de

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infecciones producidas por C. krusei, especie intrínsecamente resistente al fluconazol, o por C. glabrata, especie que muestra resistencia secundaria

La duración del tratamiento depende de cada caso, aunque suele administrarse durante semanas. La candemia debe considerarse siempre como un infección profunda y tratarse con antifúngicos

Otra posibilidad es la nueva presentación parenteral de itraconazol y las nuevas moléculas azólicas (voriconazol, ravuconazol y posaconazol). Hasta la fecha solo se ha probado el voriconazol para el tratamiento de la candidosis. Su indicación es el tratamiento de infecciones profundas graves por cepas resistentes al fluconazol

debe mencionarse la caspofungina, una candina que se utiliza para el tratamiento de la aspergilosis y que recientemente ha sido aprobada para el tratamiento de la candidosis profundas