NB-GE Generalized Linear Model

La observación de que el terapeuta actúa en la zona limítrofe entre grupos antagónicos permite definir la cuestión ética en función de la manera en que se controla el flujo de información entre dichos grupos (al mantener algo en secreto se está controlando la información). A continuación describiremos los grupos involucrados en la red social, de menor a mayor. Podría decirse que la unidad más pequeña es el individuo, aunque su existencia es imposible, pues el acto mismo de observar a un individuo crea un grupo de dos. Si suponemos arbitrariamente que un individuo podría constituir una entidad independiente, el problema del control de la información tiene que ver con el flujo desde lo que está afuera' de la conciencia, o desde el «inconciente», hacia la «conciencia». Cuando estaba en boga la teoría de la represión, era obligación del terapeuta traer las ideas del inconciente

del paciente a su conciencia; el dilema ético se planteaba entonces en torno a la rapidez con que debían revelarse las ideas inconcientes para que la angustia no abrumara al pa- ciente. Se habría considerado antiterapéutico, cuando no ca- rente de ética, ayudar al paciente a ocultarse ideas perma- nentemente.

En años recientes se hizo más aceptable ayudar a una persona a ocultarse ideas a sí misma temporaria y aun permanentemente. Ahora apreciamos más el valor de la amnesia natural, a medida que empezamos a comprender que olvidamos ciertas cosas y no advertimos otras por fundadas razones. En realidad, si la toma de conciencia total fuera posible, la persona que la alcanzara sería un individuo extraño y anómalo; al parecer, funcionamos mejor si muchos aspectos de nuestras vidas se mantienen fuera de la conciencia. (Recuerdo que Gregory Bateson dijo una vez que lo que le intrigaba no era que la gente tuviera un inconciente, sino que tuviera una conciencia.) Si existe el riesgo de hacerle daño a una persona trayendo ideas a su conciencia, el terapeuta enfrenta un problema ético. Por ejemplo: ¿Debemos ayudar a una persona a ocultarse a sí misma una idea que podría trastornarla? Supongamos que un individuo se angustia cada vez que tiene éxito.' ¿Sería aconsejable ayudarlo a no darse cuenta de que ha triunfado? Estos dilemas se presentan cuando aceptamos la noción de que la toma de conciencia total no es un estado ideal. Quizás algunos terapeutas consideren que ayudar a alguien a ocultarse una idea es una actitud en extremo condescendiente, cuando no dañina; otros opinan que ayudarlo a evitar una vergüenza, poder o éxito mayor del que quiere afrontar es un acto respetuoso y responsable. Respetar el límite interno de los individuos puede considerarse tan importante como respetar los límites entre las personas; visto desde este ángulo, el control hábil y experto de la amnesia se trasforma en parte esencial de la terapia.1 Por supuesto, un individuo sólo existe en relación con otro individuo, de modo que en realidad la unidad más pequeña es la diada. La cuestión ética del autoocultamiento de ideas por parte del paciente es inseparable de la de permitir a este que le oculte información al terapeuta: ¿Cuántas confidencias personales demandará el terapeuta al paciente? ¿Y cuántas de sus ideas y manipulaciones le revelará él? Algunos sostienen que terapeuta y cliente no deben ocultarse nada el uno al otro porque eso impediría que hubiese intimidad

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J. Haley, Uncommon Therapy: The Psychiatric Techniques of Mil- ,

tpn H. Erickson, Ai. D., Nueva York: Norton, 1973.

y coparticipación entre ambos; empero, estos mismos expertos suelen subrayar la importancia que tiene ayudar al cliente a alcanzar la «individuación». A esto puede replicarse que individuación y coparticipación total en la información son incompatibles: el acto de ocultamiento de información entre terapeuta y cliente define un límite entre ambos y de este modo los individúa.

Otra diada está dada por el límite entre los cónyuges. ¿El terapeuta debe revelarle al marido lo que la esposa le ha contado en privado? Si retiene información, traza un límite entre los esposos y expresa que sus intereses pueden ser antagónicos; si es partidario de la información totalmente «abierta» entre marido y mujer, expresa que ambos son «uno». Además de una cuestión ética, el acto de ocultar o revelar información es una definición del matrimonio. La siguiente unidad (siempre en orden creciente) es la familia nuclear en la que el terapeuta actúa como límite entre padres e hijos, o sea, como límite generacional. ¿Debe ocultar o revelar a los progenitores la información recibida de un hijo? Si les revela lo que el niño le ha dicho puede cometer una infidencia, lo cual implicaría una «falta de ética». ¿Pero qué ocurre si el niño tiene apenas tres años y el terapeuta cree que los padres deberían conocer lo que pasa en la mente de la criatura? La familia nuclear y la familia externa constituyen la siguiente unidad; el terapeuta que actúa como límite entre ellos, ¿debe ocultar a la famila nuclear lo que han dicho los abuelos, o viceversa?. Como guardián * de la información, el terapeuta puede considerar poco ético revelar las dificultades de una familia nuclear a su parentela. La unidad mayor es la familia en relación con la comunidad. Generalmente, se acepta la idea de que no es ético que el terapeuta revele las confidencias de aquella a los agentes de la comunidad. Al retener información, define a familia y sociedad como dos entidades distintas con intereses conflic-tivos (cosa que no podría hacer en un Estado socialista). La mayoría de los terapeutas consideran ético ocultar información a la comunidad; los dilemas surgen cuando se ente-ran de que un miembro de la familia ha cometido un homicidio y planea cometer otro, o bien, para dar un ejemplo menos dramático, cuando sabe que cierta confidencia familiar ayudaría a un maestro a manejarse mejor con un niño. ¿Debe revelar esa información?

* Gatekeeper: literalmente «portero», por referencia a la función del terapeuta de permitir o impedir el paso de información trasmitiéndola o reteniéndola (véase la nota 2, en pág. 196). [N. de la T.]

Si bien se suscitan numerosos problemas éticos en el límite entre estos diversos subsistemas, aquí nos ocuparemos principalmente del límite entre terapeuta y cliente. ¿Es poco ético que un terapeuta oculte sus manipulaciones a sus clientes?

El terapeuta y la manipulación

La cuestión de si un terapeuta es «honesto» con su cliente o «lo manipula» ha sido fuente de controversias. Actualmente se admite la imposibilidad de practicar terapia sin manipular a la gente en el sentido de influenciarla para que cambie, puesto que el objeto de la terapia es justamente el cambio. También se admite que la idea de que sentándose con cara impasible y respondiendo con monosílabos no se influiría en las decisiones sobre la vida del paciente no pasa de ser mera pretensión. Queda en pie la cuestión de saber hasta qué punto el terapeuta debe mantener sus maniobras fuera de la conciencia del paciente, ya sea ocultándole información sobre su estrategia o empleando técnicas de distracción.

A medida que en años recientes se ha venido examinando la terapia real, mediante filmes y videocintas, se ha visto con creciente claridad cuán complejo es el intercambio entre un terapeuta y una o más personas. Cada minuto se intercambian cientos de miles de «bits» de información con la palabra, el gesto y la entonación; cliente y terapeuta tal vez sean concientes de una mínima parte de este complicado intercambio. Por ejemplo, un terapeuta puede indicar su des- agrado respecto a un tópico apartando levemente la cabeza. Si lo hace ex profeso para impedir que continúe tratándose el tema lo tildan de manipulador; si hace el gesto sin darse cuenta dicen que no lo es. Podríamos decir que el terapeuta ignorante no es un manipulador porque no sabe lo que hace. Pero la cuestión es mucho más compleja. Si nos ocupamos del ocultamiento y revelación de información a través del límite entre terapeuta y cliente, incluyendo la dimensión de la conciencia, caemos en un pantano casi inexplotable. Cuando un terapeuta hace una cosa determinada (que llamaremos X) con un paciente, para saber si obró concientemente o no es preciso interrogarlo. Ahora bien, puede tener múltiples razones para no decimos la verdad o para damos una información parcializada, pero también puede ocurrir que recién tome conciencia del acto cuan-

do le preguntamos acerca de él; entonces se da cuenta de que era conciente del acto aunque tal vez no lo hubiese sido de no habérsele interrogado sobre él. Lo mismo sucede si queremos saber si el paciente era conciente de que el terapeuta hizo el acto X. Es una cuestión familiar para los investigadores de la hipnosis, ya que una amnesia puede desaparecer al ser puesta a prueba.

Además de las numerosas maneras sutiles y obvias de co- municarse con alguien, existen múltiples niveles de conciencia. Veamos un ejemplo surgido entre Braulio Montalvo y Salvador Minuchin. Mientras trabajaba en el filme de una sesión de terapia conducida por Minuchin, Montalvo advirtió que a lo largo de la entrevista su colega se unía de diversas maneras al padre, que era una persona toípe. Al comienzo Minuchin entraba en el consultorio junto con la familia, sin saber cómo eran sus integrantes; en ese momento tropezó, manoteó desmañadamente y volcó un cenicero. En una conversación en privado, Montalvo sostuvo que Minuchin había captado al vuelo la situación «solidarizándose» con el padre mediante esa conducta, y citó como evidencia el hecho de que no se comportaba así en otras entrevistas. Minuchin pudo haber obrado desmañadamente «en forma deliberada» al entrar al consultorio acompañando a un padre torpe, como una manera de compartir algo con él, en cuyo caso sería una manipulación conciente. Empero, como lo sugirió Montalvo, también pudo ser deliberadamente inconciente de su acto para no estar manipulando a sabiendas. Si fue torpe de un modo «accidental» e «inconciente» cuando esa conducta era apropiada, ¿estaba manipulando al cliente? Quizá no haya respuesta para preguntas como esta.

Manipulación conciente

Dejamos a un lado el tema del terapeuta que manipula sin tener conciencia de ello para considerar si es ético manipular al paciente fuera de su conciencia, interrogante que implica la revelación y ocultamiento de información a través del límite entre terapeuta y cliente. Cuando el primero programa una estrategia o un conjunto de tácticas, ¿es ético que engañe al paciente dándole una información falsa? ¿Y qué decir del que lo engaña ocultándole información? Por regla general, no es aconsejable mentirle al paciente, no sólo porque es incorrecto sino también porque es ingenuo decir una mentira en la creencia de que no será descubierta.

Podrá mentirse con éxito en una relación temporaria, pero en cualquier contacto prolongado las personas aprenden a leerse tan bien los pensamientos unas a otras que la infor mación falsa se detecta aun sin admitirlo.

Se dice que en terapia no debe mentirse porque con ello se le enseña al paciente que el terapeuta no es digno de con fianza. Otro aspecto importante de la cuestión es el hecho de que mentirle al paciente suele ser una actitud condescen diente, como si se lo creyera demasiado estúpido como para captar una mentira. La mayoría de los terapeutas no le mien ten a un cliente para aprovecharse de él sino para «ayudarlo», o sea que lo engañan con fines caritativos, pero aun así la mentirilla más leve puede resultar una muestra de condes cendencia cuando sale de boca de un terapeuta.

Hay diversas esferas donde el dilema mentir o no mentir no es tan sencillo. Por ejemplo, no es ético tranquilizar a un paciente mintiéndole con respecto a uno mismo; verbi gracia, diciéndole: «Yo también tengo un problema así con mis hijos» cuando no es así. Pero hay momentos en que el comentario del terapeuta sobre algo que ha ocurrido real o supuestamente entre él y su hijo concuerda tanto con su papel que, en verdad, no importa que haya sucedido o no en la realidad.

Mentir no es necesariamente una falta de ética cuando la falsedad de lo dicho es obvia para ambos interlocutores. Un psiquiatra llevaba un tiempo tratando a una mujer y su familia cuando un día, en un momento de ira, ella le espetó: «¿Es usted un doctor?», y él replicó: «No, no lo soy». La respuesta, dada por razones tácticas, no era una mentira en el sentido de «falsedad» ya que el contexto definía explícitamente su falta de veracidad.

La mentira dicha en broma pierde mucho de su carácter. Un terapeuta le dijo a una madre que se mostraba impaciente con su hijo: «Mi hijo me pone furioso y desearía tirarlo por la ventana, sólo que no quiero abollar el techo de mi auto. Tiene un año y medio y debería portarse mejor». La madre replicó que debía tener más paciencia con un niño. El terapeuta dijo una mentira; sin embargo, las señales de «broma» aclaraban que no estaba diciendo la verdad. Cuando se discute una situación compleja y el terapeuta subraya o aun exagera un aspecto de la misma, no está mintiendo. Por ejemplo, si dice que tenía ganas de hacer tal y tal cosa cuando en realidad esa situación despertaba en él muchísimos sentimientos, de los cuales sólo destaca uno de menor importancia, su comentario no es una mentira abierta.

Las maniobras terapéuticas tendientes a estimular la conducta sintomática no son simples mentiras. Si determinada situación atemoriza a una persona y el terapeuta le dice que quiere que tenga miedo de esa situación, no está expresando la verdad. En el contexto más amplio del objeto de la terapia el experto no desea que su cliente tenga miedo, puesto que lo está curando de él, pero sí puede desear que se atemorice en ese momento y situación particulares para poder quitarle el temor. Sin embargo, es frecuente que el terapeuta diga esto de labios afuera para curar el miedo, sin desearlo realmente. Esta formulación es una mentira piadosa que debe encararse con prudencia por razones éticas y tácticas.

Este tipo de situación surge de la naturaleza misma de la terapia cuando el objetivo es persuadir a alguien de que cambie «espontáneamente». Como el terapeuta no quiere que el cliente cambie porque él se lo diga, debe concertar una situación para que aquel inicie el cambio, y una de las muchas formas de hacerlo es incitando al cliente a rebelarse contra él. Al estimular un síntoma el terapeuta provoca al cliente a responderle no manifestándolo, y en este sentido la «mentira» (el estímulo del síntoma) obliga al individuo a ser más responsable de su conducta. El terapeuta está embaucando al cliente para librarlo de su problema, método tradicionalmente aplicado por los hechiceros. Más que el interrogante de si el terapeuta miente o no, lo que importa aquí es si su conducta es o no ética. ¿Es ético engañar al paciente, aunque sea para su bien? El engaño se justificaría si fuese esencial para la curación, pero también hay que pensar en el efecto que puede causar a la larga el comprobar que el terapeuta es una persona indigna de confianza, hecho que puede ser más nocivo que la continuidad del síntoma.

Este enfoque plantea una cuestión más fundamental: fo-mentar el síntoma, ¿es engañar al cliente? Es una mentira, sí, ¿pero no es como una broma? De ser así, no hay engaño. El terapeuta dubitativo puede aclarar la situación explicándole al cliente lo que está haciendo al fomentar un síntoma; por lo general este procedimiento genera un cambio, siempre y cuando se insista en que el cliente manifieste cabalmente la conducta sintomática. De hecho, algunos pacientes advertirán que se está empleando una «psicología de contramarcha», o dirán: «En realidad, usted no quiere que yo tenga el problema». El terapeuta se limitará a asentir, ya que ese «conocimiento» nada importa en tanto se formule y cumpla la directiva; en este sentido no hace falta «engañar»