A new understanding of policy diffusion: the role of bounded rationality

Ya hemos comentado que, en la actualidad, la enfermedad tromboembólica venosa aguda es una entidad muy frecuente pero desgraciadamente infradiagnosticada. Constituye un problema de salud de primer orden, con una prevalencia ligeramente inferior a otras entidades de origen vascular como por ejemplo el infarto agudo de miocardio o la enfermedad cerebrovascular aguda, pero su gravedad y consecuencias

son equiparables a los anteriores6. La población cada vez más anciana y pluripatológica

y los leves síntomas o ausencia de los mismos en determinadas circunstancias provoca que pase desapercibida en muchas ocasiones, por lo que la sospecha clínica es fundamental a la hora de iniciar un manejo diagnóstico-terapéutico correcto y precoz. La prevención de las complicaciones a corto y largo plazo como el infarto pulmonar, alteración de la capacidad funcional ventricular derecha, la inestabilidad hemodinámica con o sin progresión hacia situación de shock obstructivo, hipertensión pulmonar, infartos pulmonares sépticos o abscesos en el caso de embolias infectadas, etc. es fundamental por la repercusión funcional en el paciente y económica y de recursos para

el Sistema Nacional de Salud que suponen 2,7,8.

Hoy en día, se disponen de escalas que han sido revisadas y modificadas a lo largo del tiempo para la graduación de la probabilidad clínica de padecer una enfermedad tromboembólica venosa aguda, como las escalas de Wells y Ginebra y múltiples avances tecnológicos y de laboratorio que ayudan al apoyo o confirmación del diagnóstico, comenzando por la angiografía torácica por tomografía computarizada

multidetector9, la gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión y la ecografía venosa

con o sin doppler de extremidades inferiores, sin olvidarnos de la angiorresonancia pulmonar y la ecocardiografía transtorácica entre los primeros, y la determinación de una serie de biomarcadores séricos entre los segundos, por ejemplo, el D-Dímero como marcador de carga trombótica, la Troponina T como indicador de isquemia miocárdica, el proBNP de estrés del miocito cardiaco con aparición de disfunción ventricular

derecha y el lactato de daño tisular6,10. Recientemente, han surgido nuevos marcadores

14

entidad, como son la Troponina T ultrasensible11,12 y el NT-proBNP6-8,10,13. En 2005,

Aujesky D et al. publicaron en la Am. J. Respir. Crit. Care Med su trabajo “Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism”, gracias al cual hoy podemos contar con una de las escalas más conocidas y precisas para evaluar el pronóstico o riesgo y la actitud a seguir según la puntuación obtenida de nuestros

pacientes14. Dicha escala conocida como “PESI” (Pulmonary Embolism Severity Index)

ha sido simplificada recientemente siendo más sencilla su aplicación y sin haber perdido

capacidad pronóstica15.

Haciendo un alto en este apartado sobre el riesgo de la tromboembolia pulmonar, debemos hacer constar los avances que ha habido al respecto en el último tiempo. Tradicionalmente, los TEP se clasificaban en: no masivo, submasivo o masivo. Esta clasificación, totalmente anticuada y poco precisa para catalogar a los pacientes ha pasado a: bajo riesgo, riesgo intermedio o alto riesgo, si bien algunos autores consideran también un grupo de pacientes denominado como riesgo estándar, incluido entre los de bajo riesgo y riesgo intermedio. La distinción entre estos cuatro grupos es importante, no solo para estadificar la probabilidad de fallecimiento, sino también para poder establecer el manejo diagnóstico-terapéutico más adecuado y la localización de destino del paciente (domicilio con seguimiento ambulatorio, planta de hospitalización o cuidados críticos). Sin embargo, y en cuanto al manejo de los pacientes del grupo intermedio, aún hay controversias en cuanto a su manejo terapéutico y su destino dentro del hospital.

En cuanto al tratamiento, si bien en los inicios del conocimiento sobre la enfermedad fue discutible, progresivamente se fueron consiguiendo importantes avances como la aparición de la fragmentación mecánica, la trombolisis farmacológica o incluso, una combinación de ambas técnicas como objetivo para la restauración rápida del flujo pulmonar en caso de embolias masivas o con gran repercusión hemodinámica

o la anticoagulación que estaría indicada desde los TEP más leves16,17,18. En este estudio

no vamos a profundizar en los distintos anticoagulantes ni la trombolisis mecánica, quirúrgica o guiada por catéter, por no disponer de estas técnicas en nuestro hospital ni ser el objeto del estudio, centrándonos en la fibrinolisis, especialmente en el grupo intermedio.

15

Por tanto, es imprescindible enfatizar sobre la importancia de la prevención y detección de los factores de riesgo, de su tratamiento, y de la alta sospecha clínica que debemos tener a la hora del diagnóstico de esta entidad, ayudándonos de las distintas herramientas diagnósticas y de estratificación con las que contamos hoy en día, y las distintas opciones terapéuticas que podemos ofrecer a nuestros pacientes a fin de disminuir la mortalidad, las complicaciones y secuelas y por tanto, recortar el consumo

de recursos y costes derivados de los mismos6-8,10.

Igualmente, y dada la escasez en la actualidad de artículos o trabajos encontrados sobre el tema, haremos mención a lo largo de todo el trabajo al Índice de

Charlson, score empleado en la valoración de la mortalidad, pero aplicado, en este caso,

a los pacientes con TEP para intentar resaltar su importancia y su posible aplicabilidad en estos pacientes para ofrecer un manejo más estrecho.