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Dr. Óscar Azócar Z.
Dr. Cristóbal Meirovich W.
Clínica Indisa Santiago / [email protected]CASO CLÍNICO
a. AnamnesisPaciente femenino, de 37 años, con antecedentes de diabetes gestacional, mul- típara de dos, puérpera inmediata de parto vaginal de término de 39 semanas con recién nacido macrosómico (peso recién nacido: 4,22 Kg).
Es evaluada a petición de equipo obstétrico, ya que al momento del parto se realiza hiperflexión de cadera, en la que se escucha chasquido en relación a la sínfisis púbica en la fase de expulsión. La paciente evoluciona con dolor in- tenso sacroilíaco bilateral y en la sínfisis del pubis, mayor al movimiento, que dificulta deambular.
b. Examen Físico
Signos vitales dentro de rangos normales. Destaca dolor a la palpación en región articular sacroilíaca bilateral y sínfisis púbica, TEPE negativo, sin déficit neurológico, sin otros hallazgos al examen físico.
c. Exámenes Complementarios
Se realiza radiografía anteroposterior de pelvis (Figura 1) que destaca diástasis del pubis de 43 mm.
Resonancia magnética (Figura 2), en la que destaca aumento de señal en la médula ósea de ambas ramas pubianas, en su extremo distal, con interrupción
de las fibras del ligamento púbico. Diástasis traumática de la sínfisis del pubis con derrame articular significativo.
d. Diagnóstico
Rotura traumática de la sínfisis del pubis post parto. e. Tratamiento
Se realiza primero, por abordaje Pfannenstiel, reducción anatómica de disyun- ción púbica mediante osteosíntesis con placa y cuatro tornillos corticales. Luego, por abordaje percutáneo bilateral de las alas ilíacas, se inserta tornillo canulado de 7,3 mm para lograr fijación bilateral de la articulación sacroilíaca. f. Evolución
Paciente evoluciona favorablemente, con dolor controlado en anillo pélvico anterior y posterior. Se indica kinesioterapia en cama y descarga, solo levan- tar a baño asistida con uso de andador y carga mínima; se realiza radiografía anteroposterior de pelvis de control (Figura 3) y tomografía computada de pelvis, satisfactorias.
Paciente durante segundo día posoperatorio, se levanta sin asistencia ni uso de andador indicado. Refiere sentir chasquido pelviano, por lo que se solicita radio- grafía de control (Figura 4), que evidencia aflojamiento de placa de osteosíntesis pubiana y nuevo aumento de la diástasis del pubis. Razón por la que se realiza cirugía de revisión y osteosíntesis con configuración de doble placa en 90°. Evoluciona con buena respuesta analgésica, radiografía de pelvis anteroposterior de control (Figura 5) se observan dos placas estabilizando la sínfisis del pubis, la que se observa congruente, con una amplitud máxima de 5 mm.
SECCION 4 / PELVIS, CADERA Y MUSLO
Al alta, se indica kinesioterapia y mantener reposo absoluto en cama.
Paciente asiste a los 20 días posoperatorios a primer control, con buena evolu- ción, asintomática; se mantienen indicaciones. Se realiza radiografía de control (Figura 6), satisfactoria.
A la sexta semana posoperatoria, se inicia carga parcial progresiva, manteniendo apoyo de rehabilitación kinesiológica, logrando carga completa al cuarto mes posoperatorio.
Al control anual, la paciente se encontraba completamente asintomática rea- lizando vida normal.
DISCUSIÓN
La diástasis de la sínfisis púbica durante el embarazo se produce por una elongación de sus estructuras ligamentarias(1), debido a la presión mecánica
del feto y la influencia de hormonas (progesterona y relaxina), relajándose unos 3-7 mm, durante el primer trimestre del embarazo(2). La separación es
considerada patológica cuando es mayor a 10 mm, lo que se relaciona con la aparición de los síntomas(2, 3), siendo una complicación intraparto poco común,
con incidencias reportadas de 1/300 a 1/30.000 nacimientos(3).
Aún no están establecidos los factores luego de riesgo; sin embargo, se postula la multiparidad, macrosomía fetal, maniobra de McRoberts, fórceps, enfermedad del tejido conectivo, trauma pélvico previo e hiperflexión de cadera(4).
Nuestro caso presentaba multiparidad, macrosomía fetal y las maniobras de hiperflexión de cadera.
VOLVER
La mayoría de las pacientes se quejan de dolor en las 48 primeras horas pos- parto; sin embargo, puede ocurrir hasta seis meses después del nacimiento. Las pacientes a menudo presentan dolor irradiado a la región sacroilíaca, pubis y al muslo anterior(1).
Dependiendo del ancho de la separación, puede haber una brecha del pubis palpable y dolorosa, junto con un posible aumento de volumen local. Puede haber sensibilidad de las articulaciones sacroilíacas, signo de Trendelenburg positivo, signo de Lasegue positivo y el signo de Fabere, a menudo es positivo (1). El diagnóstico se basa en la clínica, la radiografía de pelvis es utilizada como confirmación(1, 5). La resonancia magnética es de utilidad para demostrar daño
de tejido blando y edema subcondral(1).
Dentro de las alternativas terapéuticas, la más utilizada es la conservadora(1).
No obstante, cuando el tratamiento conservador falla, la brecha es mayor a 25 mm y/o hay compromiso de tejidos blandos, la estabilización mediante fijación interna o externa ha demostrado evoluciones favorables(3, 4). Además, en caso
de compromiso sacroilíaco asociado a diástasis púbica mayor a 10 mm(1), se
ha descrito su estabilización en forma quirúrgica(2).
En nuestro caso, se realizó osteosíntesis percutánea de las articulaciones sa- croilíacas, considerando que estas se lesionan comúnmente, cuando la diástasis púbica es igual o mayor a 40 mm(4, 5).
En general, la evolución del manejo quirúrgico es favorable(3, 4), siempre que
el paciente adhiera a las indicaciones médicas de descarga. Es debatido el seguimiento posterior. En el caso de la fijación interna, se plantea que un parto vía vaginal no está contraindicado, pero no es recomendable(3).
SECCION 4 / PELVIS, CADERA Y MUSLO
BIBLIOGRAFÍA
1. Herren C, Sobottke R, Dadgar A, Ringe M, Graf M, Keller K, Eysel P, Mallmann P, Siewe J.
Peripartum pubic symphysis separation – Current strategies in diagnosis and therapy and presentation of two cases. Injury. 2015;46(6):1074-1080. 2. Chawla J, Arora D, Sandhu N, Jain M, Kumari A.
Pubic Symphysis Diastasis: A Case Series and Literature Review. Oman Med J. 2017;32(6):510-514.
3. Shnaekel K, Magann E, Ahmadi S.
Pubic Symphysis Rupture and Separation During Pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2015;70(11):713-718.
4. Gräf C, Sellei R, Schrading S, Bauerschlag D.
Treatment of Parturition-Induced Rupture of Pubic Symphysis after Spontaneous Vaginal Delivery. Case Rep Obstet Gynecol. 2014;2014:1-3. 5. Jain N, Sternberg L.
Symphyseal Separation. Obstetrics & Gynecology. 2005;105(Supple- ment):1229-1232.