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Introducción

Luego de la investigación de la utilización del Neuronavegador en tumores del sistema nervioso central, en una institución privada como es SOLCA Guayaquil que es pionera en utilizar esta tecnología dentro del país, además de ser un hospital de referencia tanto de Ministerio de Salud como del otras instituciones del sistema de salud del Ecuador, nos permitimos elaborar esta propuesta para protocolizar el buen uso del equipo dentro de la institución y que puede ayudar en el manejo fuera de la misma.

La base de la neuronavegación es un sistema informático, que mediante un ordenador procesa imágenes digitalizadas producto de varios estudios, los cuales deben cumplir características estandarizadas con un protocolo específico en tomografía o en resonancia magnética, pudiendo realizarse fusión de imágenes de diversos exámenes para una mejor definición de estructuras anatómicas y de la patología; en nuestro estudio se tomará en cuenta tumores en los cuales se realizó dicha planificación, definiendo los mejores abordajes a las lesiones, mejorando tiempos quirúrgicos efectivo, y tiempos de hospitalización y valorar la presencia complicaciones.

El uso de neuronavegación en cirugías del sistema nervioso se aplica a nivel mundial ya desde hace varios años atrás, se han demostrado ventajas y desventajas de su utilización, en nuestro país su uso cumple poco más de una década, en Quito, 12 años con el Doctor Julio Enríquez, en Guayaquil el Doctor Henin Mora en el Hospital del Teodoro Maldonado Carbo; (referencia bibliográfica o publicación en caso contrario obviar esta parte) apoyados por empresas privadas, como todo proceso de implementación de nueva tecnología implica curva de aprendizaje y un costo elevado. Al no contar con datos es difícil hacer una comparación objetiva en cuanto a su uso o no.

El objetivo de la cirugía apoyada con neuronavegación, es hacer el menor daño al parénquima cerebral adyacente. Con la evolución en los estudios imagenológicos cada vez es más fácil detectar lesiones de menor tamaño y delimitar la misma con mayor exactitud,

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cobrando la Neuroimagen un rol importante en la evaluación y planificación prequirúrgica de pacientes de tipo oncológico.

En la ciudad de Quito el Doctor Carlos Valencia Calderón, et al, en un estudio realizado en la población pediátrica del Hospital Baca Ortiz , determina que la neuronavegación permite realizar una cirugía con precisión, disminuyendo las complicaciones y el tiempo quirúrgico, con un margen de error promedio de 1.5 milímetros, medido previo a la realización de la craneotomía, (Valencia Calderón , Calderón- Valdiviezo, Quispe Alcocer, Bernal Carrilllo, & Castro Viteri, 2015), esto es una pauta para determinar la precisión que nos da la utilización de esta herramienta

Abhinav, Kumar Yeh, et al en su articulo («High-definition fiber tractography for the evaluation of perilesional white matter tracts in high-grade glioma surgery | Neuro- Oncology | Oxford Academic», s. f.) , mencionan la utilidad que toma las nuevas técnicas de imagen para la delimitación del área quirúrgica y su correlación con las diferentes fibras de sustancia blanca, para de esta forma lograr una resección más amplia del área tumoral, la precisión que puede dar el equipo no solo en cirugía de tumores cerebrales sino como en cirugía de epilepsia es reportada por Chamoun et al en su artículo “Neuronavigation applied to epilepsy monitoring with subdural electrodes” hace referencia al uso de técnicas de imagen no invasivas para delimitar el área epileptogénica.

Además se realizó un análisis de costos respecto a la utilización del equipo tomando en cuenta además la hospitalización y en la unidad de cuidados intensivos y se comparó con la no utilización del equipo

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Protocolizar el adecuado uso del neuronavegador en cirugía de tumores cerebrales.

OBJETIVO ESPECIFICO

Diseñar un protocolo de uso del neuronavegador en cirugía de tumores cerebrales para optimizar recursos y tiempo dentro de quirófano

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ANTECEDENTES

La neuronavegación es de utilidad en la planificación prequirúrgica para elegir la mejor vía de abordaje, en el desarrollo de la cirugía ya que funciona como un GPS, teniendo la ubicación en tiempo real durante todo el acto operatorio, su uso se ha popularizando entre los neurocirujanos, su alto costo no ha permitido que los hospitales públicos dispongan de este recurso, y por ende el personal no está familiarizado con su uso Los sistemas de neuronavegación tienen varias ventajas:

A.- Son mucho más cómodos para el paciente que el abordaje combinado estereotáxico-microquirúrgico.

B.- Sirve tanto para localizar una lesión puntual como para localizar los límites de una lesión extensa.

C.- Identifica además los corredores anatómicos por donde deseemos discurrir. D.- Localiza en cada momento dónde se encuentra exactamente el cirujano.

E.- Pueden añadirse otras informaciones importantes, como las aportadas por la RM funcional o secuencias como el FLAIR, T2, etc.

Los sistemas de neuronavegación tienen varios inconvenientes:

A.- Su precio. Son muy caros, tanto su adquisición como mantenimiento y puesta al día.

B.- Precisión.- El reconocimiento de formas, para correlacionar la imagen 3-D de TAC-RM puede ser menos precisa que la utilización de fiduciales. En casos de lesiones de gran tamaño o determinadas maniobras anestésicas, se puede provocar una variación en el espacio del tejido cerebral, no correspondiéndose con la imagen 3-D del neuronavegador. Ambos problemas están obteniendo cada vez mejores soluciones. La utilización de fiduciales en determinados casos requiere volver a realizar una RM-TAC. Aunque puede hacerse varias horas antes, incluso el día anterior. No como en el abordaje combinado estereotáxico-microquirúrgico, que se requiere inmediatamente antes de la intervención.

C.- Precisan un importante nivel tecnológico, tanto para la adquisición correcta de la imagen 3-D del TAC y de la RM, como para su fusión y para ayudar al

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neurocirujano durante el acto quirúrgico. Los nuevos desarrollos permiten cada vez mayor autonomía al neurocirujano.

Pasos a protocolizar

Dados estos antecedentes sugerimos seguir los siguientes pasos:

1. La adquisición de imágenes se debe confirmar la protocolización de los parámetros establecidos por la empresa, en el caso de SOLCA; Brainlab, para la optimización de la utilización de las imágenes traducidas en DICOM y que permitan realizar una mejor ubicación tridimensional. Esto conlleva a que periódicamente se realicen pruebas para verificación las cuales sugerimos se realicen por lo menos cada 3 meses.

2. Considerar para la planificación de la cirugía la adquisición de una estación de trabajo con el software que manejo el equipo, ya que esto permite realizar dicha programación el día previo, con delimitación rápida y segura de estructuras vasculares, lesiones y estructuras anatómicas en mejor manera al jugar con la espectroscopia definiendo mejor las mismas

3. En el registro se debe tomar en cuenta la anatomía del paciente de tal manera que se tengan puntos referenciales importantes previo a la planificación, si bien esto se mantiene protocolizado, a nuestro criterio favorece aún más el hecho de reconocer y familiarizarse con puntos particulares como lunares, cicatrices, etc.

4. Estos datos obtenidos deben ser familiarizados con todos los integrantes del equipo quirúrgico: cirujano, ayudantes, instrumentista, técnico, anestesiólogo, etc. Esto permitirá que se prevengan incidentes dentro de la cirugía, y se planifique el abordaje de una mejor manera

5. El instrumental una vez que se inicie se realice la fijación, de la cabeza y se realice el registro del paciente, debe ser calibrado: aspirador utrasónico, pinzas a utilizar, para no requerir solamente de la utilización del puntero de marcación.

6. Estandarizar la ubicación de todo el equipamiento y la estrella para, para que sea solo modificado dicha estandarización en casos necesarios.

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7. El personal debe ser preparado y actualizado periódicamente en la utilización del equipo.

Sugerencias:

Si bien la neuronavegación es una herramienta que ha mejorado la calidad de la cirugía en tiempos y riesgos, se debe considerar que es solamente eso, una herramienta. La habilidad del neurocirujano y su conocimiento siempre se antepondrá en todo momento.

Para ello se sirve de otras herramientas dentro de la cirugía y que favorecen aún más en el acto quirúrgico, como estudios de imagen transoperatorios, como el ultrasonido, que se lo utiliza con frecuencia en la institución o tecnología algo más avanzada como la tomografía o la resonancia transquirúgica que mejoran la ubicación en tiempo real dentro de la cirugía.

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