de prestador de salud y en lo pertinente el profesional actuante deberá cumplir las obligaciones legales que le imponen denuncia obligatoria, así como las que determine el Ministerio de Salud Pública.
CAPÍTULO VII
DE LOS DEBERES DE LOS PACIENTES
Artículo 22.- Toda persona tiene el deber de cui-
dar de su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad, tal como lo establece el artículo 44 de la
Constitución de la República. Asimismo tiene la obli- gación de someterse a las medidas preventivas o te- rapéuticas que se le impongan, cuando su estado de salud, a juicio del Ministerio de Salud Pública, pueda constituir un peligro público, tal como lo dispone el ar- tículo 224 del Código Penal.
El paciente tiene la obligación de suministrar al equipo de salud actuante información cierta, precisa y completa de su proceso de enfermedad, así como de los hábitos de vida adoptados.
Artículo 23.- El paciente es responsable de seguir
el plan de tratamiento y controles establecidos por el equipo de salud. Tiene igualmente el deber de utilizar razonablemente los servicios de salud, evitando un uso abusivo que desvirtúen su finalidad y distraigan recursos en forma innecesaria.
Artículo 24.- El paciente o en su caso quien lo re-
presenta es responsable de las consecuencias de sus acciones si rehúsa algún procedimiento de carácter diagnóstico o terapéutico, así como si no sigue las di- rectivas médicas.
Si el paciente abandonare el centro asistencial sin el alta médica correspondiente, tal decisión deberá consignarse en la historia clínica, siendo considerada la situación como de "alta contra la voluntad médica", quedando exonerada la institución y el equipo de sa- lud de todo tipo de responsabilidad
CAPÍTULO VIII
DE LAS INFRACCIONES A LA LEY
Artículo 25.- Las infracciones a la presente ley
determinarán la aplicación de las sanciones adminis- trativas previstas en la normativa vigente en las insti- tuciones o en el ámbito del Ministerio de Salud Públi- ca, sin perjuicio de otras acciones que se puedan de- rivar de su violación.
Artículo 26.- Sin perjuicio de lo establecido en el
artículo anterior, los agrupamientos de trabajadores de la salud con personería jurídica, podrán juzgar la conducta profesional de sus afiliados de acuerdo a sus estatutos
Sala de la Comisión, 15 de abril de 2008 LUIS JOSÉ GALLO IMPERIALE, Miem- bro Informante, MIGUEL ASQUETA SÓÑORA, DARDO ÁNGEL SÁN- CHEZ CAL, ÁLVARO VEGA LLANES, con salvedades que expondrá en Sala”.
——Léase el proyecto. (Se lee)
——En discusión general.
Tiene la palabra el miembro informante, señor Diputado Gallo Imperiale.
SEÑOR GALLO IMPERIALE.- Señor Presidente: la
Comisión de Salud Pública y Asistencia Social pone a consideración del plenario este proyecto de ley en el cual todos los aquí presentes estamos involucrados. Están involucrados los tres millones y medio de uru- guayos, porque todos son usuarios, han sido o van a ser pacientes del sistema de salud. Y este proyecto de ley, precisamente, establece los derechos y las obliga- ciones de los pacientes usuarios del sistema de salud.
Este proyecto ya cuenta con media sanción del Senado. Es una iniciativa original del Senador Cid, que tuvo un largo proceso en el Senado; fue votada por unanimidad e intenta dar rango de ley a estos aspec- tos vinculados a derechos y obligaciones, consideran- do que ese rango de ley es necesario en función de que son derechos humanos esenciales.
Este proyecto de ley se alinea con otros que ya este Parlamento ha votado y puesto en marcha y que tienen que ver con el proceso de reforma de salud. A través de la ley del Sistema Nacional Integrado de Salud, ya votada y en funcionamiento, de las leyes anteriores de descentralización de ASSE y creación del Fondo Nacional de Salud, se pone en marcha una po- lítica bien clara y delineada en esta materia, con prin- cipios y objetivos muy claros. La reforma apunta a que la salud sea un derecho esencial, y así quedó re- dactado en el primer artículo del Sistema Nacional Integrado de Salud. Además, tiene otras característi- cas. Quedan determinados en todos y en cada uno de estos proyectos la universalidad, la integralidad, la equidad y la calidad de la asistencia. Por otra parte, en el cambio en el modelo de gestión de esta reforma se introduce el control social del sistema, y en eso están directamente involucrados y participan en la dirección los trabajadores, pero fundamentalmente los usuarios. Como todo el sistema funciona a los efectos de favorecer a los usuarios, era absolutamente nece- sario introducir los derechos que crea el sistema en una ley que taxativamente los denomine. Ese es el motivo por el cual creemos de enorme importancia este proyecto de ley en este proceso de reforma.
Decíamos que los derechos de los pacientes son una parte de los derechos humanos, y en este mo- mento esto es aceptado en casi todos los ámbitos ju- rídicos internacionales.
Sin duda, este tema ha evolucionado en un sen- tido positivo desde el siglo XVIII, cuando se tenía la concepción de que el enfermo era una carga para la sociedad y que únicamente el sentido de la caridad permitía su asistencia. Posteriormente, a raíz de la Revolución Francesa, se avanzó un poco, pero ha- blando de la asistencia a un enfermo solamente como un deber sagrado, el socorro del enfermo. Recién se consolidó el concepto de derecho a mediados del siglo XX, después de la Segunda Guerra Mundial. A raíz de los execrables experimentos con humanos de los mé- dicos nazis, inmediatamente de terminada la guerra, en 1946, la Organización Mundial de la Salud afirma- ba, en forma definitiva, que la salud constituía uno de los derechos humanos fundamentales. Dos años des- pués, en 1948, la Declaración Universal de Derechos Humanos amplió el concepto de salud afirmando que constituye uno de los derechos humanos y que está directamente relacionado al nivel de vida del ciudada- no, de acuerdo con el concepto de salud, de equilibrio psicofísico social condicionado por el entorno.
La evolución positiva de este derecho no alcanza para establecer cómo se relaciona la persona con los distintos ámbitos donde se presta la atención de la salud. Esto ha llevado a que distintos países fueran plasmando en su normativa el derecho de los usua- rios. Esta evolución positiva se basa en que la condi- ción de enfermo no solamente no rebaja la dignidad de la persona sino que, por el contrario, refuerza la condición de ser humano, a la que añade en ese par- ticular momento la de ser un sujeto debilitado en su condición física y psíquica en general.
La evolución del concepto de salud apareció cuando la relación inicial entre médico y paciente em- pezaba a estar en crisis, a deteriorarse, lo que fue avanzando en la medida en que ha cambiado el con- cepto de asistencia. A esa relación médico paciente inicial se agregó la creciente institucionalización de la asistencia de la salud. También la introducción de di- ferentes integrantes del equipo de salud, no sola- mente los médicos, ha colocado estos derechos de los pacientes en una zona difusa, casi siempre imprecisa, distinta del concepto que se tenía. Uno, que ha vivido la evolución de la medicina durante muchos años,
cuando no estaba institucionalizada, cuando la rela- ción médico paciente era fuerte, sabe que había dos cosas que se respetaban. Una era la confianza del pa- ciente hacia el médico y otra, la conciencia que tenía el médico para dar esa asistencia. Y como eso se res- petaba y no se violaba, esa relación médico paciente era muy fuerte, porque estaba basada en la confianza y también en la conciencia del médico.
Lo cierto es que a medida que los sistemas de atención avanzaban, empezó a diluirse ese relaciona- miento tan estricto con el médico, en función de que la medicina se institucionaliza. Las instituciones de asistencia, sus regulaciones, se introducen en el rela- cionamiento con el paciente y, además, no es solo el médico el que se relaciona con él sino una serie de colaboradores. Entonces, a la vulnerabilidad inicial que tiene un paciente, que sufre el desequilibrio que constituye pasar de la salud a la enfermedad, se le agrega la otra vulnerabilidad, que es la de introducirse en el sistema en el que está la institución, con todo su funcionamiento, con una cantidad de trabajadores de la salud que lo envuelven y lo ponen en una situación realmente difícil.
Al romperse el equilibrio biológico que refiere a su estado de salud, el individuo pasa a depender de un entorno desconocido que lo coloca en una situa- ción de dependencia. Tal situación refiere a lo institu- cional, en que surgen regulaciones, tiempos, exigen- cias hasta ayer desconocidas por la persona y también la aparición de diferentes actores, desde aquellos que desempeñan solamente tareas de regulación admi- nistrativa hasta los que realizan los más delicados y complejos actos asistenciales. Esto lleva a una im- portante atomización del proceso asistencial, profun- dizando la dependencia del paciente a muchos inter- locutores, que, en general, resuelven solo aspectos parciales de su problema.
Por otra parte, la Constitución de la República establece claramente la necesidad de legislar en todos los aspectos de la salud. El artículo 44 dice: "El Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el perfecciona- miento físico, moral y social de todos los habitantes del país". Pero también es cierto que la voluntad del constituyente no ha sido contemplada por el legisla- dor. Este hecho agrega un componente que da razo- nes adicionales a la necesidad de esta propuesta le- gislativa. Sin embargo, existen algunos antecedentes
que han intentado normatizar esto. En el año 1992, y después en 2001, hubo una ordenanza del Poder Eje- cutivo denominada "Reglas de Conducta Médica" y, adicionalmente, había un capítulo sobre un conjunto de normas relacionadas con los derechos de los pa- cientes, pero solo para el sector público. Era muy par- cial. Sin embargo, en el año 1995, a raíz de algunas iniciativas de gremiales médicas, tanto del Sindicato Médico del Uruguay como de la Federación Médica del Interior, se dieron algunas situaciones. Algunos años después, la Federación aprobó el Código de Ética Mé- dica, que tenía vigencia únicamente para los profesio- nales que estaban afiliados voluntariamente a la gre- mial médica. Por lo tanto, tampoco tenía un criterio de universalidad. Además, estos códigos establecen un marco normativo solo para los médicos y para los estudiantes de medicina y, por lo tanto, no regulan -no podrían hacerlo- a los otros actores del proceso asistencial.
No vamos a caer en la ingenuidad de creer que una ley va a regular este relacionamiento de médico y paciente, o de médico y sistema, o paciente y siste- ma. No creemos que lo haga. Sí pensamos que es bueno saber que una vez reglamentada la ley, los potenciales pacientes o los pacientes del sistema de salud van a tener claridad sobre sus derechos y, al mismo tiempo, van a tener que exigirlos para que se- an cumplidos. Decíamos que hoy ellos son vulnera- bles, frágiles. Inclusive, algunas veces son tratados sin dignidad y otras son utilizados, por ejemplo, para esos exámenes exhaustivos que se hacen a los pa- cientes del sector público en la labor asistencial y do- cente.
El proyecto de ley que vamos a aprobar trata de solucionar alguno de estos aspectos. Hay muchos te- mas en cuanto a los derechos de los pacientes que apenas están regulados en el área de la asistencia médica. Este proyecto de ley es absolutamente nece- sario, porque no solo toma en conjunto el derecho general, humano de todas las leyes anteriores, sino que taxativamente señala todos y cada uno de los derechos que tienen los pacientes y los usuarios. Para ello, se propone un proyecto de ley que tiene varios capítulos.
En el Capítulo inicial, a través de las disposiciones generales, se regulan los derechos y las obligaciones que tienen los pacientes y los usuarios, no solo con
respecto a los trabajadores de la salud sino en cuanto a los servicios de atención de salud.
Rápidamente nos vamos a referir a tres capítulos que, en definitiva, son el cuerpo vertebral de este proyecto de ley. Uno de ellos tiene que ver con los derechos positivos que se generan, otro con los dere- chos relativos a la dignidad de la persona y el último, que es el Capítulo V, refiere al derecho al conoci- miento de la situación personal de salud.
En el capítulo relativo a los derechos, rescatamos cuatro o cinco de ellos que creemos son los más sus- tanciales. Uno de ellos es el de acceder a una aten- ción integral. De esta manera, se culminará aquella situación que padecían muchos uruguayos que, debi- do a su situación económica, no podían acceder a una asistencia integral; solo accedían a asistencias parcia- les, de acuerdo con sus posibilidades. El nuevo Siste- ma Nacional Integrado de Salud implanta el derecho a recibir asistencia integral y esta iniciativa lo deja esta- blecido. Cuando nos referimos a asistencia integral, no solo estamos diciendo que el usuario tiene derecho a que se le cure su enfermedad, sino que también tiene derecho a integrar programas de prevención y promoción de salud. También tiene derecho a que se rehabilite su salud perdida y a recibir cuidados paliati- vos en determinados momentos de su situación.
Otro de los derechos que consagra esta iniciativa es que la atención de la salud debe darse con calidad, y esa calidad no solo deben tenerla los trabajadores de la salud -que deben ser capacitados y habilitados por las autoridades competentes-, sino los medica- mentos, que deben ser debidamente autorizados por el Ministerio de Salud Pública e incluidos en el formu- lario terapéutico. El usuario también tiene derecho a que los exámenes, los diagnósticos, los estudios de laboratorio y los equipos utilizados para tal fin cuen- ten con el debido control de calidad. Asimismo, tiene derecho a acceder a los resultados cuando lo solicite. También tiene derecho a que la asistencia que se le brinda sea de calidad, la que debe ser cumplida, re- gulada y controlada por el Ministerio de Salud Pública. Ese es el derecho que se otorga. Los usuarios, ade- más, tienen derecho a que se les atienda por todas las patologías, sin excepciones: las agudas, las cróni- cas, las trasmisibles y las que no lo son; todas deben ser tratadas sin ninguna limitación. Hasta ahora el sistema había dado la posibilidad de que muchas ins- tituciones en determinado momento discriminaran el
ingreso de los usuarios, de acuerdo a si tenían pato- logías crónicas o no; inclusive, se discriminaba de acuerdo con las edades. Este proyecto de ley consa- gra el derecho a la no excepcionalidad.
Además, otorga el derecho a los pacientes o a sus representantes, luego de recibir la información adecuada, a consentir o no su asistencia. Se trata de un consentimiento informado que debe quedar regis- trado en la historia clínica. El paciente debe consentir que se le haga determinado tratamiento. Y eso no es menor, porque a pesar de ser una regla que, en ge- neral, se cumple, muchas veces esa situación puede no darse. Por eso creemos que ese derecho debe te- ner fuerza de ley y que todo paciente debe saber que tiene derecho a consentir o no el tratamiento de su enfermedad.
También regula otro aspecto que no es menor. Me refiero al procedimiento de la investigación médi- ca. Es habitual que se realice una investigación médi- ca en los pacientes, pero luego de la aprobación de este proyecto de ley tendrán el derecho a autorizar li- bremente dicha investigación y luego de recibir toda la información de manera clara sobre los objetivos y la metodología de ella. Pero esto, además, debe estar condicionado a que una Comisión de Bioética de la institución de asistencia, que también se crea por esta ley, autorice el protocolo respectivo. Esto no es me- nor, en un momento en el que la investigación, en el desarrollo científico y tecnológico, es absolutamente necesaria.
También es cierto que se debe cumplir con de- terminadas normas éticas. La primera de ellas es que el paciente debe estar de acuerdo con quien va a ha- cer la investigación y lo consienta.
El otro derecho que se introduce, y que tampoco es menor, es el de la elección del sistema asistencial más adecuado. A partir de este proyecto de ley, quien ingresa al sistema tiene derecho a elegir el prestador que quiera, y esto, de alguna manera, condiciona de- cisiones políticas y que el sistema deberá asumir a los efectos de que en un plazo perentorio se abra defini- tivamente lo que se llama el corralito. Me refiero a la situación por la que atraviesan quienes están en de- terminadas mutualistas y que por ahora tienen deter- minados condicionamientos para elegir otra. A través de este proyecto de ley se consagra ese derecho y se obliga al sistema a tomar las decisiones que corres- ponda en ese sentido.
El otro Capítulo tiene que ver con los derechos relativos a la dignidad de las personas. Por el primer artículo de este Capítulo se obliga a las instituciones prestadoras de asistencia, dependiendo de la comple- jidad del proceso asistencial, a integrar una Comisión de Bioética, que estará conformada por profesionales de la salud o por integrantes representativos de los usuarios. Esta deberá entender, en cada una de las instituciones, en los casos en que haya un aparta- miento de la ética o la moral, o en los desvíos que en ese sentido puedan tener los responsables de prestar asistencia. Aquí se da al paciente el derecho a recibir un trato respetuoso y digno en todas las instancias. Esto lo dice expresamente el proyecto de ley. En él se habla de que el paciente reciba un trato cortés, ama- ble, de que sea conocido por su nombre; se habla de que tenga identidad en el sistema, de que no sea un desconocido y de que debe recibir una explicación clara y en tiempo de su situación.
En todos los procedimientos de asistencia médica que se le practiquen, tiene derecho a que se evite el dolor físico. Tiene derecho a estar acompañado de sus seres queridos o por representantes de su confesión en los momentos de más peligro o de proximidad a la muerte.
Este proyecto de ley, además, regula el derecho a morir con dignidad, entendiéndose por ello el dere- cho a morir en forma natural, a morir en paz, sin do- lor, evitándose siempre -como lo establece la norma- anticipar la muerte por cualquier medio o prolongar artificialmente la vida del paciente cuando no existan razonables expectativas de mejoría. Le da derecho a negarse a que se utilice su cuerpo con fines docentes, cuando esto pueda conllevar a la pérdida de su inti- midad, a molestias o a reiteración de procedimientos. En todas las situaciones que se requiera un paciente con fines docentes tendrá que existir su consenti-