La regulación del tono emocional de la sesión es un prerrequisito para cualquier intervención eficaz por dos razones. La primera es que algunos estados emocionales particularmente intensos impiden y obstaculizan la capacidad de reflexionar de manera útil sobre los propios estados mentales. La segunda, menos intuitiva, hace referen- cia al uso que el paciente hará de las entrevistas en su vida cotidiana. Una sesión de psicoterapia es eficaz si es recordada y evocada por el paciente para comprender y regular su conducta. La cuestión de cómo y cuándo un paciente evocará la sesión es un problema com- plejo en el tratamiento de los trastornos de la personalidad que tra- taremos más adelante. Aquí queremos detenernos en un aspecto. Lo que se evoca no es el contenido cognitivo sino el contenido cognitivo marcado por la memoria sensorial, por el tono emocional de la sesión. Además, en los pacientes con trastorno de la personalidad es particularmente acentuado el efecto de congruencia del estado de áni-
mo, es decir, la tendencia a evocar y a seleccionar las informaciones
momento de rabia se seleccionarán los elementos coherentes con la rabia, si el estado es desesperado se recordarán, extraídas de contex- to, las frases que alimentan la desesperación. Este efecto se verá acentuado por sesiones emocionalmente desequilibradas o caóticas que facilitan la tendencia natural a la distorsión del recuerdo. Una sesión emocionalmente bien regulada es aquélla en la que está pre- sente la sensación de dominio. Justamente porque es necesario evo- car los estados más dolorosos es de vital importancia que esto suce- da en un clima en que sea perceptible la posibilidad de comprender- los, afrontarlos y dominarlos. El objetivo es facilitar en el paciente la evocación del clima tranquilizador de la sesión en el momento en que se encuentre solo ante el dolor. Al evocar el recuerdo de este clima se facilita también el recuerdo del contenido cognitivo de la entrevista y de las observaciones del terapeuta que pueden favorecer la distancia crítica y el dominio. Los climas problemáticos sobre los que nos detendremos en este apartado son el desapego complaciente, la desesperación, la alarma urgente y la desmotivación.
Algunos pacientes, más o menos conscientemente, evitan mostrar al terapeuta aspectos significativos de la psicopatología. En la base de esta actitud pueden hallarse diversos motivos. En algunos casos, habitualmente de pacientes límite con fuertes aspectos disociativos, se trata de un tipo de anestesia defensiva de estados percibidos como imposibles de afrontar. Con frecuencia destaca el componente diso- ciativo. El desapego emocional expresada por el tono de voz contras- ta con el contenido dramático de las explicaciones, la sonrisa con el miedo expresado por la mirada, la tranquilidad de los tonos con una expresión de rabia. Habitualmente subyace la idea de que algunos aspectos de sí mismo son inaceptables y pueden espantar o herir al terapeuta. En cambio, otros pacientes, particularmente con trastorno de la personalidad por dependencia, manifiestan una complacencia espontánea, consiguen captar las expectativas del terapeuta y asu- men una actitud de pleno y partícipe acuerdo. En la sesión pueden parecer conscientes y decididos al cambio pero dicha actitud se pier- de apenas ha salido del despacho. Las intervenciones prototípicas con las que afrontar estas situaciones son de este tipo:
T.: Disculpe, me está hablando de cosas extremadamente dolorosas y trau- máticas con un tono de profunda indiferencia. Sin embargo, mientras habla- ba, su expresión parecía de miedo. ¿Le asusta hablar de estas cosas?
O bien:
T.: No me malinterprete, no es una crítica, pero a veces tengo la impre- sión de que me da la razón más porque le desagradaría rectificarme que por profunda convicción. Sabemos que puede tener estos excesos de delicadeza. Pero si en algún momento no está del todo convencida, dígamelo. Le asegu- ro que así contribuye al trabajo terapéutico, no lo obstaculiza.
Otro clima emocional a contrastar es aquél en el que el paciente se siente desesperanzado. El terapeuta debe afirmar explícitamente su confianza en los recursos del paciente y de la terapia. Para resul- tar creíble el terapeuta debe haber logrado dos condiciones. En pri- mer lugar, debe haber sido igualmente franco y explícito con el paciente en la descripción del trastorno y de su gravedad. La seriedad y el realismo con que se discute con el paciente acerca de sus dificul- tades es la otra cara de la confianza de fondo en el hecho de que tales dificultades puedan ser reducidas y dominadas. La expresión típica con que un terapeuta puede contrastar los estados de desesperación suena más o menos así:
T.: No quisiera que pensase que no tomo en cuenta la seriedad de su tras- torno. Pero soy consciente que me creería si le dijera que tengo plena con- fianza en sus posibilidades de mejorar radicalmente, y que tal confianza se basa en evaluaciones realistas que estoy dispuesto a discutir con usted todo el tiempo que sea necesario…
Este equilibrio entre expresiones de realismo clínico y confianza requiere de un terapeuta que disponga realmente de un optimismo de fondo sobre la utilidad del tratamiento. Perris (1993) nos ofrecía una lección ejemplar, cuando nos recordaba que no existe ningún paciente tan grave por el que sea imposible hacer nada útil. No se trata de una cuestión personal del terapeuta. Dado que una descon- fianza crónica suya constituye el peor factor de pronóstico para la terapia, éste tiene la tarea de intentar mantener activo dicho opti-
mismo. Los instrumentos a los que puede recurrir son esencialmen- te dos: el análisis preciso del caso y el apoyo de los compañeros del equipo o de la supervisión.
Otro clima emocional a contrastar con la regulación de la relación lo constituye la sensación de urgencia dramática y pavorosa que algu- nos pacientes sienten y comunican. Los pacientes con déficit de regu- lación emocional y con desorganización de los estados mentales plan- tean peticiones apremiantes y caóticas de intervenciones inmediatas que puedan aliviar la intensidad de su sufrimiento. El terapeuta pue- de advertir, a su vez, una sensación de pavor, tener imágenes del paciente cometiendo imprudencias, estar preocupado por las conse- cuencias legales o de imagen profesional que tales acciones podrían tener sobre él y encontrarse pensando caóticamente en medidas de contención desprovistas de una estrategia coherente. Este estado informa de que se ha entrado en un ciclo interpersonal problemático. No se trata de negar la necesidad eventual de medidas particulares que reduzcan el estado de malestar. La cuestión consiste en crear un clima emocional en el que cualquier medida sea vivida como una estrategia de dominio razonada y no como una respuesta caótica ante una situación que se está escapando de las manos. La intervención prototípica en estos casos puede resumirse de este modo:
T.: Me doy cuenta de que usted está mal y tiene necesidad de hacer cual- quier cosa de inmediato. Pero ahora intentemos razonar y estoy seguro de que haremos frente a la situación. Hay varias cosas que podemos hacer: vernos con más frecuencia, llamarnos más frecuentemente por teléfono, implicar a las personas que le sean cercanas para ayudarle, tomar (o modificar) una tera- pia farmacológica, recurrir a un ingreso temporal. Discutámoslas con calma y veamos cuáles son las mejores. Si éstas no bastaran, consideraremos otras.
Otro clima emocional a contrastar es el de la desmotivación. Algunos pacientes se sienten habitualmente vacíos, privados de inte- reses. La vida y su misma persona les parecen desprovistas de senti- do y transmiten al interlocutor un profundo sentimiento de inutili- dad. El terapeuta puede sentirse a su vez desmotivado o reaccionar con un activismo que acentúa la distancia interpersonal. El objetivo de levantar el tono hedónico de la sesión requiere un terapeuta aten-
to para captar y valorar los momentos en que el paciente ha apareci- do más vital. Aunque se encuentre desmotivado es difícil que un paciente no haya tenido nunca algún interés o pasión por cualquier actividad o tema. El terapeuta que ha captado los momentos de genuino interés puede recordárselos al paciente en los momentos de vacío desmotivado. Por ejemplo:
T.: Entiendo que en este momento todo le parezca inútil y se sienta des- motivado. Pero no puedo olvidar que habitualmente me habla de sus intere- ses de manera viva y participativa. Me ha impresionado, por ejemplo, la manera en que describía sus salidas en barco.
Una vez identificados los temas que motivan al paciente, el tera- peuta puede utilizarlos para mejorar el tono hedónico de la sesión. Dado que ninguna intervención puede ser eficaz si el paciente está emocionalmente apagado, el terapeuta no debe dudar en hablar de fútbol, cine, electrónica, música o de cualquier tema que haya nota- do que suscite una reacción de interés vital.