Operationalization of implementation 8 of the performance appraisal in Uganda

El empleo de imágenes en los trastornos por ansiedad ha sido descrito extensamente en otro lugar (Beck y otros, 1985). Los mismos métodos se pueden usar en los trastornos de la personalidad, para que el paciente «reviva» acontecimientos traumáticos pasados y reestructure la experiencia y las actitudes derivadas de ella.

La justificación racional de este procedimiento requiere algunas consideraciones. Por ejemplo, si uno se limita a hablar sobre un hecho traumático puede lograr algún insight intelectual de las razones por las que el paciente tiene una autoimagen negativa, pero no modifica realmente esa imagen. Para lograr el cambio es necesario retroceder en el tiempo, por así decirlo, y recrear la situación. Cuando las interacciones de aquel momento cobran vida, se activa la construcción defectuosa — junto con el afecto— y puede producirse la reestructuración cognitiva.

Una mujer soltera, de 28 años, fue tratada con éxito de un trastorno por angustia en el curso de doce sesiones. Pero era evidente que ese estado sintomático tenía el contexto de una personalidad evitativa. La paciente decidió continuar tratándose por su trastorno de la personalidad, después de que remitiera el trastorno por angustia.

Esta mujer tenía una historia evitativa típica. Tendía a evitar las situaciones sociales y por lo tanto eran pocos sus amigos de uno u otro sexo, aunque estaba ansiosa por casarse. Además estaba preparada para trabajos más importantes que los que realizaba, pero no se atrevía a hacer nada para conseguir un puesto de más responsabilidad.

Durante las primeras sesiones, recibió la terapia cognitiva estándar para problemas de la personalidad. En una visita, después de que se le hubiera asignado una tarea para realizar en casa con la que ella no cumplió, le dijo a la terapeuta que ese incumplimiento la perturbaba. La terapeuta le preguntó dónde localizaba ese

sentimiento. La paciente respondió que «en el estómago». ¿Había alguna imagen con referencia a lo que la perturbaba? La mujer respondió lo siguiente: «Me veo entrando en el consultorio; usted es enorme, crítica, y me humilla; es como una gran autoridad».

La terapeuta le preguntó cuándo le había ocurrido lo mismo antes. Ella había experimentado esa sensación muchas veces durante la niñez, en situaciones desagradables con la madre. La madre bebía mucho y a menudo se irritaba con ella. Un día la paciente había vuelto temprano de la escuela y la madre le insultó por haberla despertado.

La terapeuta le pidió que recreara esa experiencia con la imaginación. La paciente tuvo la siguiente fantasía o imagen: «Llego a casa y toco el timbre. Mi madre abre la puerta. Me mira. Es enorme. Me dice: “¡Cómo te atreves a interrumpir mi sueño!”. Me acusa de mala, de perversa».

De esa experiencia (y muchas otras similares) la paciente extrajo la conclusión siguiente: «Soy una chica mala», «Soy perversa porque molesto a mi madre». La terapeuta trató de encontrar explicaciones de la conducta de la madre que no fueran que la paciente era una niña mala. Ella reconoció que la madre bebía mucho, que era irritable y que «tenía la mano larga»; sin embargo, no podía dejar de sentirse culpable. La terapeuta trató de apoyarse en la «parte adulta» de la paciente para enfrentarse a ese recuerdo poderoso. «Modeló» lo que habría sido una respuesta adecuada a la madre si la niña hubiera tenido la madurez y las aptitudes de un adulto. La paciente practicó distintas réplicas; la terapeuta desempeñaba el papel de la madre. Cada práctica hacía vacilar más su creencia, hasta que finalmente pudo decir con algún grado de convicción: «No es culpa mía; no eres razonable, me insultas sin motivo. No he hecho nada malo».

A continuación la paciente trató de revivir la situación en su fantasía; tocando de nuevo el timbre, pero esa vez (en lugar de someterse y sentirse desvalida) le respondió a la madre (imaginariamente) de un modo asertivo, con las palabras que hemos citado.

La «elaboración» mediante dramatizaciones, fantasías inducidas y la puesta a prueba y evaluación de las creencias, continuó durante más de un año. Con el trascurso del tiempo, el grado de convicción de la paciente respecto de sus creencias cambió sustancialmente. Al mismo tiempo se produjo una acentuada modificación de la sintomatología. Se volvió mucho menos autocrítica y finalmente pudo dejar el empleo (que no estaba a la altura de su capacidad) y lograr una posición mucho mejor, acorde con su preparación.

También se usó la evocación de imágenes en un caso de personalidad evitativa, un hombre que trabajaba en el negocio de la familia de su mujer. El problema que presentó era que sus parientes políticos estaban cansados de él por su falta de responsabilidad. Le dijo al terapeuta: «No le gusto a mi suegro [que también era su

jefe]. Como sé que de todos modos va a criticarme, no hago las cosas. Siempre tengo miedo de que me critique». El terapeuta le pidió que visualizara su último encuentro con el jefe, y que lo describiera en detalle. El paciente vio al jefe encima de él, mientras le decía: «Me has decepcionado totalmente. ¿No te das cuenta del problema que has provocado?». Las emociones suscitadas por la escena (vergüenza, tristeza y deseo de retraimiento) eran las mismas que experimentaba de niño cuando la madre le reprendía por su bajo rendimiento en la escuela. De niño nadie le ayudaba con los deberes; cuando se equivocaba, la madre le decía: «Eres el único niño que fracasa. Ahora tengo que ir a la escuela a hablar con la maestra».

El paciente pudo diferenciar el pasado del presente; es decir, pudo «ver» en un nivel experiencial que aunque reaccionaba ante el jefe como alguna vez lo había hecho con la madre, obviamente uno y otra eran personas distintas, y él ya no era un niño. No le habría sido posible lograr ese grado de «insight emocional» sólo con comparaciones verbales entre sus experiencias presentes y pasadas, entre sus reacciones al jefe y sus reacciones con su madre.

Las estrategias descritas en este capítulo se elaborarán en los capítulos que siguen, en el contexto de cada uno de los trastornos de la personalidad.