5. Discussion
5.3. Options for the control of HBV-driven liver disease in Africa
Servicio de Oncología Médica
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Es un concepto relativamente poco estudiado. En 5 estudios aleatorizados disponibles en la literatura en los que se compara un esquema de quimioterapia durante un numero fijo de ciclos con ese mismo esquema hasta la progresión. En general el tratamiento continuo hasta la progresión se asocia a un mayor TTP (a costa de los efectos tóxicos de la quimioterapia) sin afectar a la supervivencia global(15-19).
POLIQUIMIOTERAPIA O MONOQUIMIOTERAPIA
Ya que en la mayoría de las pacientes se utilizan en la práctica casi todos los tratamientos disponibles, esta cuestión se refiere en realidad a si se deben utilizar los fármacos activos en combinación o de forma secuen- cial. En presencia de fármacos con actividad moderada, clásicamente se había concluido que la poliquimio- terapia era superior a la monoquimioterapia(20), lo que ha constituido un dogma hasta la actualidad. En pre-
sencia de fármacos con alta actividad utilizados a su dosis máxima tolerada en monoterapia, el tratamiento secuencial no compromete la supervivencia y se asocia a menor toxicidad(7,21).
LAS PACIENTES CON HER-2+
En el subgrupo de pacientes que sobrexpresan Her-2 (Herceptest 3+ o FISH+) la adición de trastuzumab a la combinación AC o a paclitaxel aumenta la tasa de respuesta, el TTP y la supervivencia, aunque la combina- ción de adriamicina y trastuzumab se asocia a una frecuencia de cardiotoxicidad severa prohibitiva(22).
Recientemente ha sido publicado en forma de resumen un estudio comparativo que sugiere que la adición de carboplatino a la combinación de paditaxel y trastuzumab puede obtener mejores resultados(23).
IMPACTO SOBRE LA CALIDAD DE VIDA
Aunque uno de los objetivos declarados del tratamiento con quimioterapia en el cáncer de mama metastási- co es mejorar la calidad de vida, excepcionalmente pocos estudios en la literatura han incluido este paráme- tro como “end-point” principal. En una revisión sistemática de la literatura se encontraron severos problemas metodológicos en relación con las escalas de medida y con el cumplimiento en la recogida de datos. Prácticamente en ninguno de los 12 estudios comparativos en los que se evaluó la calidad de vida, hubo dife- rencias significativas entre los diversos tratamientos utilizados, aunque hay que volver a reseñar que los pro- blemas metodológicos fueron muy importantes(24).
QUIMIOTERAPIA DE SEGUNDA LÍNEA
Al menos 6 estudios han evaluado diversas combinaciones de fármacos en segunda linea, siendo el mas fre- cuentemente evaluado el docetaxel (4 estudios). En general, docetaxel o la combinación de docetaxel y cape- citabina han obtenido unas discretas mejores tasa de respuesta, tiempo hasta la progresión y supervivencia en comparación con diversos esquemas de actividad moderada(25-30 ).
CONCLUSIÓN
El tratamiento con quimioterapia en el cáncer de mama debe ser individualizado en función de la situación clínica de la paciente, sus deseos y la experiencia previa del equipo asistencial. En la practica clínica diaria, probablemente los dos factores mas importantes a la hora de elegir un tratamiento con quimioterapia sean el tipo de tratamiento adyuvante recibido y el estado del HER-2. Con los datos actuales podría recomendar- se en primera linea, la utilización secuencial de fármacos activos hasta 6-9 ciclos o toxicidad no aceptable y posteriormente la utilización de fármacos alternativos siempre que el beneficio esperado sea superior a la toxicidad asociada al tratamiento.
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With new agents becoming available, substantial single agent activity has been demonstrated for several sin- gle agents, as the antifolate piritrexim, the multi-targeted antifolate MTA, the taxanes paclitaxel and doceta- xel, and gemcitabine(1-14). Responses in phase II trials with either paclitaxel or docetaxel and gemcitabine in
patients not previously treated with chemotherapy ranged from 25 to 40%, which compare favorably with the 17% obtained with single-agent cisplatin(1,3,6). Initial phase II studies of 2 drug combinations of docetaxel, or
paclitaxel, with cisplatin, have shown activity in untreated patients, with response rates that are in the same range as is obtained with MVAC(15-20), but to date there are no published comparative data with MVAC. In addi-
tion, several studies have tested the combination of paclitaxel with carboplatin, but again, and in line with the previous observation suggesting suboptimal efficacy of carboplatin-based chemotherapy, with several stu- dies showing median survival figures of 8.5 - 9.5 months(21-26), there is concern whether carboplatin should be
substituted for cisplatin in those patients who are sufficiently fit to tolerate a cisplatin-based regimen. A SWOG phase II trial(24)in 29 patients and an ECOG phase II trial(26)in 42 patients reported a response rate of only
21% (8% - 40%, 95% CI) and 20.6% (8.9% - 38.9%, 95% CI). In terms of response rate, these results are substantially poorer than the previous trials. Nevertheless, the median overall survival time was 9 and 8.7 months, a figure similar to previously mentioned studies and also similar to the carboplatin-methotrexate-vin- blastine(27). Two small and underpowered randomized studies have suggested suboptimal efficacy of carbopla-
tin-methotrexate-vinblastine chemotherapy when compared with cisplatin-based combinations (28,29). Although
the results with carboplatin-paclitaxel combinations may reflect enrollment of patients with poor prognostic features, there is concern whether carboplatin should be substituted for cisplatin in those patients who are sufficiently fit to tolerate cisplatin-based therapy. Gemcitabine is a new antimetabolite that has been tested in one phase I and four phase II studies in locally advanced and metastatic urothelial cell cancer(8-12).
An alternative approach is the use of the two-drug regimen of gemcitabine and carboplatin. This combina- tion has been evaluated in "unfit" bladder cancer patients in a dose finding study. Using this combination we(30)reported an overall response rate of 43.5% with a median time survival of 14.4 months in 16 patients
ineligible for the cisplatin-based regimen (“unfit” patient population). The preliminary results found in this phase II trial using the carboplatin/gemcitabine doublet prompted an EORTC randomized phase II/III trial comparing carboplatin/gemcitabine with methotrexate/ carboplatin/vinblastine (M-CAVI) in patients ineligi- ble for cisplatin-based chemotherapy, which is ongoing.
In view of evidence of synergistic effects between cisplatin and gemcitabine(26,31)the 2-drug combination of
gemcitabine and cisplatin (GC) was studied. The two largest studies were recently published(32,33). Overall res-
ponse rates in these studies were 41% and 57% respectively, and median survival was 14.3 and 13.2 months, respectively. Based upon the results obtained a large multinational phase III trial comparing GC with MVAC was conducted(34). With a median follow-up of 19 months, overall survival was found to be similar on both
arms, GC 13.8 months, MVAC 14.8 months as were time to progressive disease (7.4 months on both arms), and overall response (GC, 49%; MVAC, 46%). Although the study failed to detect a significant difference in survival, which was the primary endpoint after all, the favorable risk-benefit ratio justifies considering these results. Therefore GC is a valuable alternative for the vast majority of patients with metastatic bladder can- cer with the benefit of fewer side effects.