Overall Conclusions

AVISO: Puede que a ciertos empleadores no les afecte la CONTINUACIÓN DE LA COBERTURA TRAS LA FINALIZACIÓN (COBRA). Consulte a su empleador o su administrador de Grupo si tiene preguntas sobre COBRA.

INTRODUCCIÓN

• Se reducen sus horas de empleo.

• Finaliza su empleo por cualquier razón que no sea una falta grave por su parte.

Si usted es el cónyuge de un empleado, se convertirá en

un beneficiario elegible si pierde su cobertura según el Plan por cualquiera de los siguientes sucesos elegibles:

Usted ha recibido este aviso porque, recientemente, el plan de cobertura de atención médica de su empleador (el Plan) ha empezado a cubrirle. El aviso contiene información importante sobre su derecho a la continuación de la cobertura COBRA, que es una extensión provisional de cobertura según el Plan. Este

aviso explica generalmente la continuación de la cobertura COBRA, cuando esté a su disposición y a la de su familia, y lo que usted necesita para proteger el derecho a recibirla.

El derecho a la continuación de la cobertura COBRA fue creado por una ley federal, la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA, en inglés). La continuación de cobertura de la Ley COBRA estará a su disposición cuando usted haya perdido su cobertura médica grupo. También puede estar a disposición de otros miembros de su familia que estén cubiertos por el Plan cuando en otras circunstancias perderían su cobertura médica grupo. Para más información sobre sus derechos y obligaciones bajo el Plan y la ley federal, debería repasar la descripción resumida del Plan o comunicarse con el Administrador del Plan.

¿QUÉ ES LA CONTINUACIÓN DE LA COBERTURA COBRA?

La continuación de la cobertura COBRA es una continuación de la cobertura del Plan cuando la cobertura hubiera terminado debido a un suceso de vida denominado “suceso que lo hace elegible”. Más abajo en este aviso, hay una lista de sucesos específicos que lo hacen elegible. Tras un suceso que lo hace elegible, la continuación de la cobertura COBRA tiene que ofrecerse a cada persona que sea un “beneficiario elegible”. Usted, su cónyuge y sus hijos derechohabientes se convertirían en beneficiarios elegibles si se pierde la cobertura según el Plan debido al suceso que lo hace elegible. Según el Plan, los beneficiarios elegibles que elijan la continuación de la cobertura COBRA tienen que pagar por ella.

Si usted es un empleado, se convertirá en un beneficiario elegible si pierde su cobertura según el Plan por cualquiera de los siguientes sucesos elegibles:

• Muerte de su cónyuge.

• Reducción de horas de empleo de su cónyuge. • Finalización del empleo de su cónyuge por cualquier

razón que no sea una falta grave por su parte.

• Inscripción de su cónyuge en los beneficios de Medicare (según la Parte A, la Parte B o ambos). • Divorcio o separación legal de su cónyuge.

Sus hijos derechohabientes se convierten en beneficiarios elegibles si pierden la cobertura según el Plan por cualquiera de los siguientes sucesos que los hacen elegibles: • Muerte del padre empleado.

• Reducción de horas de empleo del padre-empleado. • Finalización del empleo del padre empleado por

cualquier razón que no sea una falta grave por su parte.

• Inscripción del padre-empleado en los beneficios de Medicare (según la Parte A, la Parte B o ambos). • Divorcio o separación legal de los padres.

• El hijo deja de ser elegible para la cobertura según el Plan como “hijo derechohabiente”.

Si el Plan provee cobertura médica a empleados jubilados, se aplica lo siguiente: A veces, declararse en

bancarrota según el Título 11 del Código de Estados Unidos se considera un suceso que lo hace elegible. Si se realiza una declaración de bancarrota con respecto a su empleador, y dicha bancarrota causa la pérdida de la cobertura de cualquier empleado jubilado cubierto según el plan, el empleado jubilado se convertirá en beneficiario elegible con respecto a la bancarrota. El cónyuge del empleado jubilado, el cónyuge supérstite y sus hijos derechohabientes también se convertirán en beneficiarios elegibles si la bancarrota causa la pérdida de su cobertura según el Plan.

¿CUÁNDO ESTÁ DISPONIBLE LA CONTINUACIÓN DE LA COBERTURA

COBRA?

El Plan ofrece la cobertura de continuación de COBRA a beneficiarios elegibles sólo después que se haya notificado al administrador del plan de que ha ocurrido un suceso que hace elegible.

Formulario N.° 0009.443 2 Stock N.° 0009.443-0804 Cuando el suceso que lo hace elegible sea el fin del

empleo, la reducción de horas o la muerte del empleado, la existencia de cobertura médica de empleado jubilado, el inicio de un proceso de bancarrota con respecto al empleador, o la adquisición del derecho a beneficios de Medicare (Parte A, Parte B o ambas) por parte del empleado, el empleador tiene que notificar tal suceso que lo hace elegible al Administrador del Plan.

TIENE QUE NOTIFICAR CIERTOS SUCESOS QUE LO HACEN ELEGIBLE

El resto de sucesos que lo hace elegible (divorcio o separación legal del empleado y el cónyuge o la pérdida de la elegibilidad para la cobertura de un hijo derechohabiente), tiene que notificarlos al Administrador del Plan en un plazo de 60 días después de que ocurra un suceso que lo hace elegible. Comuníquese con su empleador o con el Administrador de COBRA para los procedimientos de este aviso, incluida una descripción de cualquier información o documentación requerida.

¿CÓMO SE PROVEE LA CONTINUACIÓN DE LA COBERTURA COBRA?

Una vez se notifica al administrador del Plan que ha ocurrido un suceso que lo hace elegible, se ofrecerá la continuación de la cobertura COBRA a los beneficiarios cualificados. Cada beneficiario cualificado tendrá el derecho independiente de elegir la continuación de la cobertura COBRA . Los empleados cubiertos podrán elegir la continuación de la cobertura COBRA en nombre de sus cónyuges, y los padres también, en nombre de sus hijos.

La continuación de la cobertura COBRA es una continuación provisional de la cobertura. Cuando el suceso que lo hace elegible es la muerte del empleado, o la adquisición del derecho a beneficios de Medicare (Parte A, Parte B o ambas) por parte del empleado, su divorcio o separación legal, o la pérdida de la elegibilidad para la cobertura de un hijo derechohabiente, la continuación de la cobertura COBRA puede durar hasta 36 meses.

Cuando el suceso que lo hace elegible es el fin del empleo o la reducción de las horas de empleo, y el empleador adquirió el derecho a beneficios de Medicare menos de 18 meses antes del suceso que lo hace elegible, la continuación de la cobertura COBRA para beneficiarios elegibles, aparte del empleado, dura 36 meses a partir de la fecha de adquisición del derecho a Medicare. Por ejemplo, si un empleado cubierto adquiere el derecho a Medicare 8 meses antes de la fecha en la que termina su empleo, la continuación de la cobertura COBRA para su cónyuge e hijos puede durar 36 meses a partir de la fecha de adquisición del derecho a Medicare, que equivale a 28 meses después de la fecha del suceso que lo hace elegible (36 meses menos 8 meses). Si no fuera así,

cuando el suceso que lo hace elegible es el fin del empleo o la reducción de las horas de empleo, normalmente la continuación de la cobertura COBRA sólo dura un total de 18 meses. Hay dos formas de extender este periodo de 18 meses en que puede extenderse la continuación de la cobertura COBRA.

EXTENSIÓN DEL PERÍODO DE 18 MESES DE LA CONTINUACIÓN DE LA COBERTURA POR DISCAPACIDAD

Si la Administración de la Seguridad Social determina que usted o alguien en su familia cubierto por el Plan es discapacitado y usted se lo notifica a tiempo al Administrador del Plan, usted y toda su familia tendrán derecho a recibir hasta 11 meses adicionales de continuación de la cobertura COBRA, con un total máximo de 29 meses. La discapacidad debería haber empezado en algún momento anterior al 60.º día de la continuación de la cobertura COBRA, y tiene que durar al menos hasta el fin del período de 18 meses de continuación de la cobertura. Comuníquese con su empleador o con el Administrador de COBRA para los procedimientos de este aviso, incluida una descripción de cualquier información o documentación requerida.

SEGUNDA EXTENSIÓN POR SUCESO DE ELEGIBILIDAD DEL PERÍODO DE 18 MESES DE LA CONTINUACIÓN DE LA

COBERTURA

Si su familia experimenta otro suceso que lo hace elegible mientras reciba los 18 meses de continuación de la cobertura COBRA, el cónyuge y los hijos derechohabientes de su familia pueden recibir hasta 18 meses adicionales de continuación de la cobertura COBRA, por un máximo de 36 meses, si se notifica adecuadamente el segundo suceso que lo hace elegible al plan. Esta extensión puede estar disponible para el cónyuge y los hijos derechohabientes que reciban continuación de la cobertura si el empleado o antiguo empleado muere, adquiere el derecho a beneficios de Medicare (Parte A, Parte B o ambas), o se divorcia o se separa legalmente, o si el hijo derechohabiente deja de ser elegible para la cobertura según el Plan como hijo derechohabiente, pero sólo si el suceso hubiera hecho que el cónyuge o el hijo derechohabiente pierdan la cobertura según el Plan, si no hubiera ocurrido.

Formulario N.° 0009.443 3 Stock N.° 0009.443-0804

SI TIENE PREGUNTAS

Las preguntas relacionadas con su Plan o sus derechos de continuación de la cobertura COBRA debería dirigirlas a su Administrador del Plan. Para obtener más información sobre sus derechos bajo la Ley para la Seguridad de los Ingresos para la Jubilación de los Empleados (ERISA, en inglés), incluida la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, en inglés), la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés) y otras leyes que afecten los planes médicos grupo, comuníquese con la oficina regional o de distrito de la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado (EBSA, en inglés) del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos más cercana a su área o visite el sitio web de la EBSA www.dol.gov/ebsa. (Las direcciones y los números de teléfono de las Oficinas Regionales y de Distrito de EBSA están disponibles en el sitio web de EBSA).

MANTENGA A SU PLAN INFORMADO DE CAMBIOS EN SU DIRECCIÓN

Con tal de proteger los derechos de su familia, debería mantener informado al Administrador del Plan de cualquier cambio en las direcciones de los miembros de su familia. Usted también debería mantener, para que conserve como constancia, una copia de cualquier aviso que envíe al Administrador del Plan.

INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL PLAN

Contacte con su empleador dando el nombre, la dirección y el número de teléfono de la parte responsable de la administración de su continuación de la cobertura COBRA.