Ownership Structure Comparison: Management Involvement

Otra de las complicaciones que se han observado en pacientes con infecciones respiratorias de origen viral es la bronquiolitis obliterante, esta es una enfermedad crónica y grave producto de una lesión del tracto respiratorio inferior que genera importante afectación de la función pulmonar. Se ha documentado al adenovirus como el principal agente infeccioso que la ocasiona y aunque el curso de la enfermedad es crónico, generalmente no es progresivo y con mejor pronóstico que cuando la causa no es infecciosa.

Junto con la bronquiolitis obliterante pos infeccioso se puede presentar hipertensión pulmonar, aunque se ha encontrado mayor asociación con bronquiolitis obliterante secundaria a trasplantes.

También se puede presentar hipertensión pulmonar en la fase aguda de la bronquiolitis viral, pero se han documentado condiciones previas del paciente que predisponen su aparición, como enfermedad pulmonar crónica neonatal o cardiopatías. En el caso de infecciones por coronavirus, se ha encontrado que tienen compromiso respiratorio que no es tan severo en el grupo pediátrico, pero pueden cursar con dolor abdominal, vómito y alteraciones del sistema nervioso central como convulsiones febriles e incluso daño cerebral crónico.

Esta enfermedad se propagó rápidamente en más de dos docenas de países, pero finalmente ese mismo año se logró controlar el brote. Informes más recientes del CDC,

51 no discriminados para edad pediátrica, mencionan el Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS) desde el 2012, que es causado por un coronavirus y puede producir infección respiratoria severa con falla respiratoria y muerte. Otro de los virus que ha cobrado gran importancia en los últimos años es el metapneumovirus, que actualmente es reportado como la segunda causa de infección respiratoria baja, aunque también puede causar infecciones del tracto respiratorio superior. Sus manifestaciones clínicas son similares a las producidas por VSR y su pico de presentación va de febrero a abril, usualmente después del pico del VSR.

Cuando se demuestra infección por metapneumovirus se ha reportado que puede empeorar la severidad de la afectación pulmonar, en casos de infecciones virales mixtas, por ejemplo con el VSR, aunque otros autores consideran que las infecciones mixtas no son más severas que las infecciones por un solo virus. Se han reportado convulsiones febriles en pacientes con infección por metapneumovirus, aunque no es lo usual y también se ha aislado el virus en mucosa nasal de pacientes con encefalitis en pocas ocasiones.

Se han reportado casos de neumonía necrotizante asociada a infección por influenza H1N1, dado que esta infección altera la respuesta inmune innata y adaptativa contra gérmenes como Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus, favoreciendo formas más severas de la infección producida por estos patógenos bacterianos. (49) El inicio oportuno y adecuado del tratamiento antibiótico debe conducir a una evolución favorable en la mayoría de los casos dentro de las primeras 48 h de iniciado el tratamiento, si esto no ocurre se deben descartar complicaciones de tipo supurativas a nivel del parénquima pulmonar, del espacio pleural o también pericárdicas y que incluyen: neumonía necrotizante, absceso de pulmón, neumatocele, gangrena pulmonar, derrame pleural y pericarditis purulenta. Cualquiera de ellas puede significar fiebre prolongada, mayor duración del tratamiento con antibióticos, de la hospitalización y tratamiento quirúrgico en el caso de empiema tabicado. Además pueden presentarse complicaciones extra pulmonares asociadas, como el síndrome

52 de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y el shock séptico que requieren manejo y monitorización en cuidados intensivos. (50)

1.8.- Tratamiento

Debe estar encaminado a aliviar la sintomatología, reducir la mortalidad, curar clínicamente la infección, prevenir la recurrencia y las complicaciones, minimizar la aparición de reacciones adversas al tratamiento y lograr el retorno del paciente a sus actividades normales.

Las medidas generales van dirigidas a asegurar el reposo, una adecuada hidratación, prestar atención al estado nutricional, aliviar el dolor y la fiebre usando analgésicos y antipiréticos.

Prácticamente el 90 por ciento de los pacientes con IRA obedece a etiología viral, por ende el tratamiento debe ser sintomático, un pequeño porcentaje de niños va a requerir tratamiento antimicrobiano el cual será evaluado en dependencia del agente causal y el germen aislado.

Se debe hacer un uso racional de los antibióticos y no recomendarlos desde el inicio en niños con síntomas leves cuando se sospeche etiología viral, no obstante dadas las dificultades para diferenciar en la práctica entre neumonías virales y bacterianas, algunos autores aconsejan su utilización en todos los casos. (51)

El tratamiento antibiótico debería ser etiológico pero como el agente causal solo puede conocerse en escasas ocasiones y nunca antes de las 48-72 h, el tratamiento antibiótico inicial es empírico y basado en los datos clínicos, analíticos, la radiología, el patrón epidemiológico local, la presencia o no de resistencia bacteriana, historia previa de uso de antibióticos en los 3 meses anteriores y en la edad del niño, que es el mejor factor predictor de la etiología de estos procesos. Cuando se disponga de un diagnóstico etiológico de certeza el tratamiento debe ser el específico para cada germen. (52)

53 1.8.1 Tratamiento de la infección respiratoria aguda

 Reposo en fase aguda si los síntomas son intensos.

 Ingreso domiciliario u hospitalario si lo requiere el paciente

 Ingestión de abundantes líquidos

 Antipiréticos: el uso del ácido acetil salicílico (AAS) en niños puede ser peligroso en infecciones respiratorias de causa viral (sobre todo por el virus de la influenza y el de la varicela) por su relación directa con la etiopatogenia del síndrome de Reyé, razón por la que no se debe emplear en esos casos. Debe utilizarse el paracetamol o la dipirona a las dosis recomendadas.

 Antitusivos: solo se recomienda cuando la tos es seca y persistente que impide el descanso del paciente.

 Gotas nasales: se debe evitar uso excesivo, solo se recomienda suero fisiológico o clorobicarbonatado.

 Vaporizaciones, inhalaciones: no se debe añadir ninguna sustancia irritante o sensibilizante.

 Si se sospecha un proceso infeccioso bacteriano, se aconseja el uso de antimicrobianos en dependencia del posible agente causal, según aparece en tabla.

54 1.8.2 Indicaciones precisas de antibióticos en pacientes donde se ha aislado el germen causal

Proceso infeccioso

Gérmenes

probables Antibióticos de: Duración

1ra. Elección 2da. elección Del tto. (1)

Faringoamig- Estreptococo Bencilpenicilina Eritromicina 10 d

dalitis aguda b-hemolítico procaínica: Niños: 25-50 mg / kg/d Dosis

500 000-1000 000 Ul/ única

Por vía im.

Bencilpenicilina

benzatínica: Adultos: 250 - 500 mg 10 d

Niños < 10 a cada 6 h, vía oral

o con menos de 30 kg de peso: 600 000 UI

Niños > 10 a o con más de 30 kg de peso: 1 000 000 UI, por vía i.m. Fenoximetilpenicilina: Niños < 1 a 62,5 mg cada 6 h, 1 - 5 a 125 mg cada 6 h y > 6 a a

55 125 mg cada 6 h. Adultos: 250 - 500 mg cada 6 h,

vía oral

Asociación de anaerobios

Bencilpinicilina procaínica: 500 000-1 000 000 Ul/d, por vía i.m. Fenoximetilpenicilina: Niños< 1 a 62,5 mg 1 - 5 a 125 mg cada 6 h y > 6 a 125 mg cada 6 h. Adultos: 250 - 500 mg cada 6 h, vía oral

Eritromicina. Niños: 25- 50 mg/kg/d. Adultos: 250-500 mg cada 6 h, vía oral

10 d

Cándida Nistatina: Aplicación tópica.

Otitis media

aguda (2) Neumococo

Bencilpenicilina procaína: 500 000-1 000 000 UI/d por vía i.m. Fenoximetilpenicilina. Niños < 1 a 62,5 mg cada 6 h, 1 - 5 a 125 mg cada 6 h y > de 6 a 125 mg Adultos: 250 a 500mg cada 6 h vía oral

Eritromicina: Niños: 25- 50 mg kg/d Adultos: 250 - 500 mg, vía oral

10-14 d

Haemophilus Amoxicilina: Niños: 20-40 mg/kg/d adultos: 250-500 mg cada 8 h , vía oral

Trimetoprima 80 mg más sulfametoxazol 400 mg vía oral 10-14 d Otitis media crónica Pseudomona

S. proteus otros Requiere cultivo y antibiograma

Tetraciclina(3) 250-500 mg cada 6 h, vía oral

2-4 semanas

Otitis externa

localizada Estafilococo dorado

Oxacilina: Niños:50-100 mg /kg/d

Adultos: 500-1000 mg adultos: 250-500 mg cada cada 6 h, vía oral

Eritromicina: Niños: 25- 50 mg/kg/d 6 h, vía oral 7 d

Otitis externa

difusa(4) Ps. aeruginosa Ácido acético al 2 %

Requiere cultivo y

antibiograma 7 d

Sinusitis aguda Neumococo

Bencilpenicilina procaína:

500 000- 1 000 000 Ul/d por vía i.m.

Fenoximetilpenicilina: Niños<1 a 62,5 mg cada 6 h,

Eritromicina: Niños: 25- 50 mg/kg/d adultos: 250 - 500 mg cada 6 h, vía oral

56 1 - 5 a 125 mg cada 6 h y Adultos: 250-500 mg cada

6 h, vía oral

Haemophilus Amoxicilina: Niños: 20-40 mg/ kg/d Adultos:250-500 mg cada 8 h, vía oral

Trimetoprima 80 mg más sulfametoxazol 400 mg cada 12 h, vía oral

10-14 d

Bronquitis crónica

reagudización(5) Haemophilus

Amoxicilina: Niños: 20,40 mg/kg/d Adultos: 250-500 mg cada 8 h, vía oral

Trimetoprima 80 mg más sulfametoxazol 400 mg cada 12 h, vía oral 7 d Tetraciclina(3) 250-500

mg cada 6 h, vía oral

Neumococo

Bencilpenicilina procaínica: 500 000- 1 000 000 UI/d, adultos:250-500 mg por vía i.m.

Fenoximetilpenicilina: Niños <1 a 62,5 mg cada 6 h, 1- 5 a 125 mg cada 6 h y > 6 a 125 mg cada 6 h cada 6 h, vía oral

Eritromicina:

Niños: 25-50 mg/kg/d Adultos: 250 - 500 mg cada 6 h, vía oral

7 d

Neumonía

Neumococo y otros gérmenes sensibles a las penicilinas

Bencilpenicilina procaína: 500 000- 1 000 000 UI/d por vía i.m.

Eritromicina: Niños: 25- 50 mg/kg/d Adultos:250 - 500 mg cada 6 h, vía oral

7-10 d

Micoplasma

pneumoniae

Eritromicina: Niños: 25-50 mg/kg/d Adultos: 250-500 mg cada 6 h, vía oral

Tetraciclina(3) 250-500

mg cada 6 h, vía oral 7-10 d

Se debe tener en cuenta la evolución clínica en cada paciente individualmente. En el examen otoscópico evolutivo (después de los primeros 15 d de tratamiento) si persiste el exudado residual, se debe mantener el tratamiento por 2 semanas más,

57 hasta completar 1 mes. Si no se produce recuperación completa a los 2 meses, se considera que presenta una otitis crónica y debe ser remitido al especialista de Otorrinolaringología (ORL).

La tetraciclina está contraindicada en niños < 12 a y durante la gestación. El tratamiento etiológico básico consiste en la aplicación tópica de antibióticos (neomicina más polimixina B. En caso de poder ser útil el tratamiento sistémico. Administrar analgésicos con antihistamínicos para el dolor.

El uso indiscriminado de antibióticos favorece la resistencia bacteriana. (53)

Generalmente esta conducta se plantea frente a niños de aspecto muy enfermo, niños menores de dos meses, inmunodeprimidos o en riesgo de adquirir un neumococo resistente. Dentro de la segunda línea antibiótica se encuentra la asociación amoxicilina-ácido clavulánico, eritromicina-sulfa y cefalosporinas de 2a generación. La mayoría de los niños presentan mejoría clínica dentro de 48 horas, con disminución de la fiebre y mejoría de los otros síntomas. De lo contrario, se deben reexaminar y plantear eventualmente un cambio de antibiótico.

Los lactantes menores de dos meses requerirán una cobertura antibiótica más amplia por la posibilidad de infecciones y complicaciones más graves, necesitando a veces incluso hospitalización y uso de antibióticos intravenosos. (54).

58 CAPÍTULO II