P REPARING MICRO CUTS FROM CROSS SECTIONS

Tras la operación se realiza el seguimiento (evaluación posquirúrgica) para cuantificar el éxito de la operación así como los posibles déficits neuropsicológicos producidos por la misma. Para evaluar el éxito de la operación, el neurofisiólogo Jerome Engel diseño una escala en la que se clasifica a los pacientes en una de cuatro clases en función del número de crisis que sufre (Engel et al., 1993) (ver Tabla I.4).

Tabla I.4 Clasificación del pronóstico postoperatorio (Engel et al., 1993)

Clase I: Sin ningún tipo de crisis epilépticas incapacitantes

a. Sin crisis epilépticas tras la cirugía

b. Crisis epilépticas simples no incapacitantes posquirúrgicas

c. Algunas crisis epilépticas incapacitantes sólo inmediatamente después de cirugía, pero sin crisis epilépticas durante al menos dos años después de la cirugía

d. Crisis epilépticas generalizadas sólo tras la eliminación de antiepilépticos

Clase II. Crisis epilépticas poco incapacitantes (casi sin crisis epilépticas: ≤3 por año)

a. Inicialmente sin crisis epilépticas pero recientemente con crisis epilépticas ocasionales b. Crisis epilépticas incapacitantes ocasionales desde la cirugía

c. Más crisis epilépticas ocasionales tras la cirugía pero con raras crisis epilépticas durante los últimos dos años

d. Solamente crisis epilépticas nocturnas

Clase III: Mejoría importante (crisis epilépticas >3 por año)

a. Reducción de crisis epilépticas de forma importante

b. Largos intervalos sin crisis, más de la mitad del periodo de seguimiento, pero no <2 años

Clase IV: Sin mejoría importante

a. Reducción de crisis epilépticas significativa b. Sin cambios apreciables

c. Empeoramiento de las crisis epilépticas

En el computo de las crisis para estimar el pronóstico postoperatorio se excluyen las primeras semanas tras la operación. Esta clasificación puede agruparse dicotómicamente en pronóstico favorable: clases I y II; ó adverso: clases III y IV.

Para evaluar los efectos neuropsicológicos de la resección, se emplean baterías de tests neuropsicológicos no invasivos. Aunque la cirugía resectiva del lóbulo temporal se emplea desde hace tiempo de un modo efectivo para el tratamiento de epilepsia fármaco resistente del lóbulo temporal, los efectos neuropsicológicos de las resecciones temporales son todavía tema

de debate. Tras la descripción que hicieron Scoville y Milner de un paciente que desarrolló una amnesia anterógrada severa tras una lobectomía temporal bilateral (Scoville & Milner, 1957), se aceptó ampliamente que las estructuras mediales temporales están asociadas con la memoria declarativa en humanos (Eichenbaum, 2001; Squire & Zola-Morgan, 1991). Sin embargo, siguen sin conocerse los efectos neuropsicológicos precisos de las resecciones unilaterales del lóbulo temporal. La cirugía resectiva se ha empleado desde hace décadas para el tratamiento de la epilepsia del lóbulo temporal fármaco resistente. Desde su descripción inicial en el hospital Maudsley (Falconer & Serafetinides, 1963) la lobectomía temporal en bloque (LT) se convirtió en uno de los procedimientos estándar para el tratamiento quirúrgico de la epilepsia del lóbulo temporal. Una resección más restringida, la amígdalo- hipocampectomía (AH) se propuso como alternativa a la LT en pacientes con crisis provenientes de las estructuras mediales temporales, en particular si el hemisferio epileptógeno es el que soporta la función de memoria predominantemente, ya que se cree que la AH induce menos déficits cognitivos que la LT (Wieser, 1986, 1991; Wieser & Yasargil, 1982).

Algunos estudios detallados han comparado las secuelas cognitivas de la LT y la AH. En 1982, Wieser et al., compararon a cinco pacientes que se sometieron a la resección unilateral de los dos tercios anteriores del lóbulo temporal con seis pacientes sometidos a AH (Wieser & Yasargil, 1982), y describieron déficits de memoria verbal tras LT izquierda pero no tras AH izquierda, y una asociación entre LT derecha y deterioro en aprendizaje visuo- espacial. Goldstein et al., compararon a pacientes sometidos a LT o AH en dos estudios (Goldstein & Polkey, 1992, 1993): en el primer estudio con 46 pacientes, encontraron menos déficits de aprendizaje y memoria verbal y no verbal tras AH que tras LT; en el segundo, con 42 pacientes, no encontraron diferencias en la memoria de la vida diaria entre LT y AH

(Goldstein & Polkey, 1992). Helmstaedter et al., encontraron un deterioro significativo en varios aspectos de la memoria verbal a largo plazo tras ambos procedimientos si se llevan a cabo en el hemisferio dominante (Helmstaedter et al., 1996; Helmstaedter et al., 1997), además, los pacientes sometidos a LT mostraron deterioro en la memoria verbal a corto plazo. Pauli et al., compararon las puntuaciones verbales y no verbales de la versión revisada de la Escala de Memoria Wechsler en 69 pacientes que se habían sometido a distintas resecciones del lóbulo temporal. Describieron una pérdida significativa de memoria verbal tras LT pero no tras AH (Pauli et al., 1999). Por el contrario, Wolf et al., no encontraron diferencias en las puntuaciones obtenidas en los tests neuropsicológicos en función de la extensión de las resecciones de los aspectos medial y lateral del lóbulo temporal izquierdo, sugiriendo que la extensión de las resecciones del lóbulo temporal tiene un impacto mínimo en el resultado cognitivo (Wolf et al., 1993). Finalmente, Jones-Gotman et al. (Jones-Gotman et al., 1997), encontraron déficits similares tras resecciones unilaterales: neocorticectomía, AH o LT en tareas de aprendizaje verbal y no verbal.

En principio, las diferencias de la función cognitiva tras cada tipo de resección temporal podría deberse a diferencias en el control posquirúrgico de las crisis. Sin embargo, parece que entre pacientes sometidos a LT y pacientes con crisis originadas en estructuras mediales temporales sometidos a AH no existen diferencias en el pronóstico postoperatorio (Engel et al., 1993; Polkey, 1993; Wieser, 1991). Por tanto la consideración principal a la hora de decidir llevar a cabo una u otra operación, sería la sugerencia inicial de que la AH preserva la función de memoria en pacientes en los que el test de Wada sugiere que el hemisferio contralateral a la operación no es capaz por sí solo de realizar tareas de memoria. Éste argumento está basado en la idea de que la LT resecciona tejido relevante para la memoria. Los resultados en las pruebas de memoria y lenguaje del test de Wada (Milner et

al., 1962; Wada, 1949; Wada & Rasmussen, 1960) que se observan tras la inyección del

hemisferio ipsilateral al propuesto para operar, se consideran uno de los principales predictores de déficits de memoria y lenguaje postoperatorios. A menores puntuaciones en la prueba de memoria del test de Wada y más severa disfasia tras la inyección del lado propuesto para cirugía se estima que mayores serán los déficits postoperatorios tras la LT. Se considera que un paciente pasa el test de Wada cuando obtiene una puntuación mayor o igual al punto de corte y falla si obtiene una puntuación menor. El punto de corte se establece en función de la probabilidad de obtener una puntuación igual o mayor a esa por azar (p<0,05).