8. MATERIALS AND METHODS
8.10 Characterisation of the granules and tablets
8.10.1 Particle size distribution analysis
7.1. Datos sociodemográficos
Fecha de nacimiento, sexo, soporte familiar (vive solo, acompañado o en residencia) y nivel de estu- dios.
7.2. Antecedentes y tratamientos previos
- Antecedentes relacionados con hábitos tóxicos:
Tabaquismo: considerando haber fumado o no, caso de estar presente, cantidad. Consumo de alcohol: ausente, ocasiona o habitual, en este caso, consumo medio.
- Antecedentes relacionados con la DO:
Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica (EPOC) Insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica Reflujo gastroesofágico
Ictus previo,
- Antecedentes relacionados con la alteración de la marcha
Artropatía degenerativa Vasculopatía periférica
- Antecedentes relacionados con el estado nutricional
Hepatopatía crónica Insuficiencia renal crónica Dispepsia Dislipemia Diabetes Mellitus Hiperuricemia Cáncer Tratamientos previos
Número total de fármacos
Fármacos específicos relacionados con fragilidad y disfagia
7.3. Datos referidos a la EP
Antecedentes familiares de EP.
Año del diagnóstico (edad al diagnóstico). Edad al inicio del tratamiento farmacológico. Tiempo de evolución de la EP.
- Síntoma o síntomas iniciales: Temblor.
Bradicinesia. Rigidez.
Alteración del equilibrio.
- Estadío de Hoehn y Yahr: Margaret Hoehn y Melvin Yahr propusieron este sistema de clasificación de la progresión de la Enfermedad de Parkinson y de la discapacidad relativa por su causa. Desde su pu- blicación en 1967 (6) su utilización se ha generalizado y se han añadido los estadios intermedios 1,5 y 2,5 y el estadio 0 para indicar la ausencia de signos clínicos (Anexo 1).
La puntuación de la escala se aplicó al off del paciente.
Por considerarse la disfagia un síntoma muy prevalente en fases evolucionadas de la enfermedad y ser nuestro objetivo su detección precoz, planteamos el estudio de las fases leves/moderadas de la enfer- medad correspondientes a los estadios del 1 al 3.
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- Escala Schwab-England de Actividades de la Vida Diaria (AVD): La escala de Schwab-England (179) es una herramienta de valoración de la capacidad del paciente para realizar actividades de la vida diaria y tiene en consideración su velocidad al hacerlas. Se expresa en forma de porcentaje, de manera que el 100% indica la independencia absoluta y el 0% la dependencia completa (Anexo 2).
- Complicaciones relacionadas con la DO (Neumonías). - Antecedentes relacionados con el riesgo de caidas. - Presencia y severidad de festinación durante el on. - Datos relacionados con el tratamiento:
Fecha de inicio del tratamiento.
Tratamientos utilizados, Fecha de inicio y dosis total. Otros tratamientos no farmacológicos.
- Movement Disorder Society-Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS).
La MDS-UPDRS es un instrumento clinimétrico de valoración de la EP (7) resultado de la revisión de la UPDRS, desarrollada en los años 80 (180) y de la que se publicó en 2003 (181) una crítica recomen- dando dicha revisión.
Consta de cuatro partes:
I Actividades no motoras de la vida diaria.
II Actividades motoras de la vida diaria (incluye, entre otros, la disfagia y masticación, habla, sali- vación y babeo y la escritura).
III Examen motor.
IV Complicaciones motoras (fluctuaciones y discinesias).
Las evaluaciones de los pacientes se registraron en on, definido como la mejor situación motora del paciente, tras 1,5-2 horas de la primera dosis matutina del tratamiento dopaminérgico considerado ideal.
- PDQ-8: La Parkinson’s Disease Quality of life abreviada (PDQ-8) es un cuestionario de calidad de vida autoadministrado que valora la frecuencia de presentación de los 8 items de la escala de calidad de vida PDQ-39 (182) que se consideraron más relacionados on la percepción global de calidad de vida en pacientes parkinsonianos. Cada item se valora entre “nunca”, si el síntoma es inexistente, “ocasional- mente”, “algunas veces”, “frecuentemente”, a “siempre o incapaz de hacerlo”.
Se utilizó la versión validada en castellano y se requirió la autorización de los autores para su utilización.
7.4. Datos referidos a la cognición
- Montreal Cognitive Assesment (MOCA) en su versión validada en castellano (183). Dicha validación determinó puntos de corte en población de nuestro país de 19 para controles, 17 para DCleve y de 12 para demencia, valores por debajo de la población de referencia para la que se desarrolló, probablemente debido al menor nivel formativo de nuestra población, y que aplicamos en nuestro estudio.
El MOCA se ha utilizado para valorar deterioro cognitivo en pacientes con EP y otras patologías. Evalúa memoria, capacidad visuoespacial y función ejecutiva (con diferentes tareas).
7.5. Datos referidos al estado nutricional y fragilidad
- Exploración física incluyendo talla, peso, Tensión Arterial, fuerza de la mano dominante, velocidad de la marcha y índice de masa corporal. Éste último se calcula según la fórmula: peso (en Kg) dividido por el cuadrado de la altura (en metros). Se considera bajo peso por debajo de 18,5, normal entre 18,5 y 25, sobrepeso si es mayor de 25 y obesidad por encima de 30.
- Mini Nutritional Assesment short form (MNA-sf ).
El MNS-sf es un test del estado nutricional de fàcil aplicación y validado en castellano. Fue publicado en 1990 por el Center for Internal Medicine and Clinical Gerontology of Toulouse, el Clinical Nutrition Pro- gram de la Universidad de Nuevo Méjico y el Nestlé Research Center. Se considera especialmente reco- mendado para valorar el estado nutricional de población envejecida tanto ambulatoria como ingresada en hospitales o instituciones geriátricas.
El cuestionario consta de 18 preguntas con valor asignado para cada respuesta, divididas en dos partes. La primera, diseñada como elemento de cribaje, es la que se incluyó en este trabajo (184).
Las preguntas de esta parte inciden sobre el apetito, pérdida de peso reciente, movilidad, concurrencia de enfermedades agudas, IMC i patología cognitiva o afectiva. Las puntuaciones entre 8 y 11 (de un total de 14), indican riesgo de malnutrición y por debajo de 7, desnutrición.
- Criterios de fragilidad (FRAIL-test) (185) Los Criterios de fragilidad propuestos por Fried et al con- templan cinco aspectos: Pérdida de peso, fatiga, actividad física ajustada por sexo, velocidad de la marcha (tiempo en recorrer 4,5m), ajustada por altura y sexo, y fuerza de prensión medida con un dinamómetro, también ajustada por sexo e IMC. Se considera fràgil el paciente que reune 3 ó más criterios.
8. EXPLORACIONES
Todas las exploraciones descritas a continuación se realizaron a los pacientes en estado OFF tratamiento, definido como la situación motora tras doce horas sin tratamiento dopaminérgico, a las 8 de la mañana y posteriormente en estado ON tratamiento, definido como la situación motora 1,5 horas tras la primera dosis de la mañana.
8.1. MECV-V
Para la obtención de las diferentes viscosidades se utilizó espesante a base de almidón (ResourceT- hickenUp,Nestlé Nutrition). Las distintas densidades se obtienen en base a agua mineral (20 mPas), aña- diendo 4,5 g de espesante a 100 ml de agua para obtener la textura néctar (274 mPas) y 9 g a 100 ml de agua para la textura pudin (3931 mPas).
La posición del paciente debe ser en sedestación, con la espalda vertical y los pies en el suelo. Se coloca el pulsioxímetro en el índice de la mano derecha y se registra la saturación basal durante dos minutos antes de iniciar la prueba y se solicita al paciente que diga su nombre para tener un patrón de voz normal. Con una jeringa de 50 ml se administra cuidadosamente cada bolus en la cámara anterior de la boca y se solicita al paciente que lo degluta de una sola vez. Después de cada deglución se vuelve a pedir al paciente que diga su nombre en voz alta y que abra la boca y saque la lengua para ver si quedan restos del bolus. Figura 18.
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Signos y síntomas de alteración de la eficacia:
Sello labial: se observa si escapa una parte del bolus a través de los labios. Residuo oral: Se observan si hay restos en la boca al abrirla.
Residuo faríngeo: Se interroga al paciente sobre si nota la faringe ocupada o necesita tragar de nuevo (síntoma).
Deglución fraccionada: Se observa el número de degluciones necesarias para tragar la totalidad del bolus.
- Signos de alteración de la seguridad:
Tos inmediatamente antes, durante o después de la deglución. Cambios de la voz (voz húmeda).
Desaturación mayor o igual al 3%, diferencia entre la saturación basal y el valor mínimo de satura- ción que el paciente presente durante dos minutos tras cada deglución. Se considera un signo de aspiración silente.
El algoritmo del test, diseñado para proteger la seguridad del paciente, se inicia con un bolus de 5ml de densidad néctar, aumentando los volúmenes si no hay signos de alteración de la seguridad. Se sigue con el líquido a pequeños volúmenes, para seguir aumentándolos. Si se detecta alteración de la seguri- dad, se pasa a la densidad pudin a bajo volumen. En caso de alteración de la eficacia se prosigue el test según el orden comentado.