PASSIVE INFINITIVES

Los criterios para el diagnóstico clínico de la Enfermedad de Alzheimer (EA) se establecieron por el Instituto Nacional de Neurología y Trastornos Comunicativos y de Trazo (NINCDS) y el grupo de trabajo de la Enfermedad de Alzheimer y la Asociación de Trastornos Relacionados (ADRDA) en 1984 (McKhann G, 1984). Estos criterios fueron universalmente adoptados y han sobrevivido intactos sin modificación durante más de un cuarto de siglo. Se desarrollaron con la intención de asociar con mayor precisión los síntomas clínicos con las manifestaciones neuropatológicas tras la muerte de pacientes enfermos. Sin embargo, en estos últimos años se han producido importantes avances en la comprensión de la EA, en la capacidad para detectar el proceso fisiopatológico y se han producido cambios en la conceptualización sobre el espectro clínico de la enfermedad.

El conocimiento acerca de la neuropatología de la EA se ha ampliado durante el último cuarto de siglo, se han publicado varios conjuntos de criterios para el diagnóstico neuropatológico, incluyendo uno inicial de la NIA (Khachaturian ZS, 1985), otro que ayudará a definir los criterios

de diagnóstico, a evaluar la patología que conduce a una mejor comprensión de los primeros cambios subclínicos y a establecer un registro de la enfermedad (CERAD) (Mirra SS, 1991) y otro de la NIA-AA que es el más ampliamente utilizado actualmente, los criterios de NIA-Reagan Instituto (Hyman BT. 1997).

Desde mediados de 1990 una amplia literatura hace referencia a que los déficits cognitivos que acompañan a la EA evolucionan gradualmente hasta alcanzar el deterioro funcional en las actividades de la vida diaria. La escala de clasificación de demencia clínica refleja la evolución gradual de la severidad de la enfermedad (Morris JC. 1993). Los criterios de 1984 no sirven para definir el deterioro cognitivo que no alcanza el umbral de demencia porque el conocimiento de las demencias no Alzheimer era rudimentario, impreciso en la forma de distinguir entre la demencia por EA y otras alternativas, como los desórdenes sistemáticos reversibles (enfermedad de tiroides, deficiencia de vita B12…) que fueron comúnmente declarados como demencia por EA. Tampoco existía el concepto de Enfermedad de Lewy Body, pero sí existía una demencia fronto-temporal debida a algo distinto de la enfermedad de Pick (que se pensaba que era extremadamente rara y no diagnosticable en vida). El concepto de afasia por Enfermedad Neurodegenerativa se describió posteriormente (Gomo-Tempini ML, 2011) y los síntomas neuropsiquiátricos se asociaron con la EA a consecuencia de que el primer caso de EA tuviera delirios prominentes. Ha sido en la última década cuando ha surgido un mejor entendimiento de las distinciones y superposiciones de las demencias no EA con EA.

En 2009 se llegó al consenso de que debían revisarse estos criterios para incorporar los avances científicos en este campo. En respuesta a esta necesidad sentida, el National Institute on Aging (NIA) y la Alzheimer Association (AA) patrocinaron en 2009 una serie de reuniones de la Mesa Consultiva cuyo propósito era establecer un proceso de revisión del diagnóstico y la investigación de criterios de continuidad de la EA. Se formaron 3 grupos de trabajo bajo la supervisión de la NIA y AA. A un primer grupo le fue asignado la tarea de formular criterios de diagnóstico para la fase de demencia de la EA, el segundo grupo se centró en los criterios diagnósticos para la fase sintomática de pre-demencia de la EA y al tercer grupo se le propuso establecer una agenda de investigación para la fase asintomática, preclínica de EA. Los documentos finales se presentaron simultáneamente a principios de 2011 a la NIA para su revisión. En los criterios revisados de NIA- AA se hace una distinción semántica y conceptual entre los diversos síndromes clínicamente observables con expresiones clínicas cualitativas y cuantitativas y los procesos fisiopatológicos de la EA que subyacen en el síndrome (McKhann GM, 2011).

Los criterios de NINCDS-ADRDA originales fueron diseñados con la expectativa de que en la mayoría de los casos, los sujetos que cumplieran los criterios clínicos tendrían EA como patología

subyacente. Se creía que la EA como muchas otras enfermedades del cerebro, siempre exhibía una estrecha correspondencia entre los síntomas clínicos y la patología subyacente, pero se vio que estas correlaciones no se correspondían. Casi 30 años después se ha clarificado que esta correspondencia clínica patológica no es siempre consistente, por ejemplo, una amplia patología de placas amiloides puede estar presente con ausencia de cualquier síntoma obvio y fisiopatológicos de la EA. En consecuencia, en los criterios revisados de NIA-AA, se hace una distinción semántica y conceptual entre los procesos fisiopatológicos de EA y los síndromes que resultan y que son clínicamente observables. El esfuerzo actual por redefinir el diagnóstico clínico de los trastornos sintomáticos y preclínicos asociados con manifestaciones fisiopatológicas, asume un papel primordial en la EA, es decir, la presencia de al menos un moderado número de placas neuríticas que contiene B-amiloide en una sección microscópica de baja potencia en alguna región de la neocorteza y la distribución regional de ovillos neurofibrilares correspondiente a patología Braak y Braak stage IV o superior seguirá definiendo la entidad neuropatológica de EA (Jack CR Jr, 2011).