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A lo largo de los últimos años se han descrito distintas técnicas de cirugía bariátrica169_. Atendiendo a su principal mecanismo de acción, se pueden clasificar en tres grupos principales:

• restrictivas: gastroplastia vertical en banda, banda gástrica ajustable, gastrectomía • mixtas: bypass gástrico

• malabsortivas: bypass yeyuno ileal, derivación biliopancreática y sus variantes

Los procedimientos más empleados en la actualidad son el bypass gástrico y la gastrectomía vertical; la derivación biliopancreática y la banda gástrica, técnicas muy utilizadas hace una década, han sido desplazadas por las dos primeras. El abordaje laparoscópico, recomendado en la actualidad, se disminuye el tiempo de hospitalización, mejora la recuperación y disminuye el riesgo de complicaciones165_.

Según datos publicados recientemente, en el año 2014 se registraron en el mundo 579.517 procedimientos bariátricos170_{. La técnica más empleada fue la gastrectomía vertical} (45,9%), seguida del bypass gástrico (39,6%) y la banda gástrica ajustable (7,4%). En España, el registro RICIBA confirma también la importancia creciente de la gastrectomía vertical como procedimiento bariátrico171.

El primer procedimiento bariátrico que se utilizó en el tratamiento de la obesidad fue el bypass yeyuno-ileal, (figura 6). En esta técnica se realiza una anastomosis entre el yeyuno proximal y el íleon distal, con lo que disminuye la superficie absortiva y se induce una malabsorción muy significativa. Esta técnica daba lugar a complicaciones metabólicas y nutricionales graves, como desnutrición energético proteica, síndrome de asa ciega con sobrecrecimiento bacteriano, hepatopatía, etc., motivos por los cuales fue abandonada y ya no se realiza en la actualidad172

Figura 6: Bypass yeyuno-ileal

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La gastroplastia vertical, (figura 7), es una técnica que se utilizó en los años 80 y 90 del siglo pasado, descrita inicialmente por el Dr Mason. Se realizaba un grapado vertical del estómago, de manera paralela a la curvadura menor, reforzando el orificio de salida con una banda o un anillo para evitar su dilatación. Con la gastrosplastia se conseguía una pérdida de peso considerable los primeros dos años, con escasa repercusión en los parámetros nutricionales. Sin embargo, a largo plazo eran frecuentes las complicaciones (como reflujo gastroesofágico, fístula gastro-gástrica) y la recuperación ponderal, por lo que actualmente apenas se utiliza173_.

Figura 7: Gastroplastia vertical en banda

La banda gástrica ajustable, (figura 8), es probablemente el procedimiento de cirugía bariátrica menos invasivo. Consiste en la colocación de una banda que rodea el fundus gástrico, creando un pequeño reservorio, de unos 25 ml, en la parte superior del estómago. La primera intervención de este tipo la lleva a cabo Wilkinson en 1980; posteriormente, en 1990, Kuzmak introduce la banda gástrica ajustable, que incluye un reservorio subcutáneo que permite graduar el tamaño del estómago con facilidad174_{. Esta técnica se utilizó} especialmente en Europa. De hecho, uno de los estudios más relevantes sobre cirugía bariátrica, el estudio SOS, utilizó esta técnica de manera prioritaria. La Food and Drug Administration (FDA) no lo aprueba hasta 2001. La facilidad técnica de la colocación de la banda por vía laparoscópica, su potencial reversibilidad y la baja tasa de complicaciones

las comorbilidades es menor que la que se obtiene con otras técnicas176_{. Este hecho, unido} a la frecuente aparición de complicaciones que requieren reconversión, como inclusión o desplazamiento de la banda, ha condicionado que en la actualidad este procedimiento se emplee cada vez menos170

Figura 8: Banda gástrica ajustable

El bypass gástrico (figura 9) fue propuesto por uno padres de la cirugía bariátrica, el Dr Masson, a finales de los años 60 del siglo pasado177_{. Esta técnica sufrió modificaciones a lo} largo de las décadas siguientes, y ha sido una de las más utilizadas a nivel mundial178_{. En} ella se crea un pequeño reservorio gástrico (15-30 ml), separado del resto del estómago, que limita la ingesta, asociado a una anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux con brazos de longitud variable, que origina un cierto grado de malabsorción. Se trata de una técnica mixta que consigue una pérdida importante de peso, (entre en 60 y el 70% del exceso de peso) y una disminución de las comorbilidades, con una tasa de complicaciones aceptable179180_.

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Figura 9: Bypass gástrico

En los últimos años se han descrito algunas variantes de esta técnica. En el bypass gástrico con una anastomosis (figura 10), también denominado “minigastric bypass”, se realiza una única anastomosis gastro-ileal, a una longitud variable del ángulo de Treitz, habitualmente 200 cm. Se trata de una técnica controvertida, más sencilla técnicamente y que induce una pérdida de peso y una mejoría de la comorbilidad comparable a otras modalidades de bypass gástrico181_{. Se ha descrito un mayor riesgo de úlcera marginal, reflujo biliar y} complicaciones nutricionales182_.

Figura 10: Bypass gástrico de una anastomosis

o “en manga” (sleeve gastrectomy), es una de las técnicas más utilizadas en la actualidad. Consiste en extirpar una gran parte del estómago (70-80% de su volumen, dejando 150-200 ml de capacidad) para convertirlo en un tubo de aproximadamente 2 cm de diámetro desde el cardias hasta el píloro. Se extirpa, por lo tanto, el fundus y la mayor parte del cuerpo gástrico. Esta técnica, que mantiene el píloro y la continuidad normal del estómago con el intestino, no induce una malabsorción clínicamente relevante. Diseñada inicialmente como tratamiento inicial de una técnica más compleja en pacientes con elevado riesgo quirúrgico183_{, sus buenos resultados en cuanto a pérdida ponderal y mejoría de la} comorbilidad han hecho que se utilice cada vez con más frecuencia. A corto plazo, induce una pérdida ponderal entre el 69,7% y el 83% del exceso de peso, similar a la que se obtiene con el BPG. A partir del segundo o tercer año postoperatorio, se puede producir recuperación ponderal lenta, que llega al 8-10% a los 5 años184_.

Figura 11: Gastrectomía vertical

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La derivación biliopancreática (figura 12), es una técnica mixta en la que predomina el componente malabsortivo. Fue desarrollada fundamentalmente por N. Scopinaro en los años 89-90 del siglo pasado185_{. Se realiza una gastrectomía con anastomosis gastroyeyunal} asociado a una derivación biliopancreática que origina malabsorción, fundamentalmente de grasas. En la derivación biliopancreática clásica (half-half), la mitad del intestino delgado se localizaba en el asa biliopancreática, con un canal común (desde la anastomosis yeyuno- ileal hasta la válvula ileocecal) de 50 cm. Posteriormente la técnica se fue modificando y se adaptaban estas medidas a las características clínicas del paciente186_{. Esta técnica, que} asocia una restricción de la ingesta dietética y malabsorción, da lugar a una pérdida ponderal superior a la que se consigue con otras técnicas y a una mejoría evidente de las complicaciones de la obesidad, pero condiciona un mayor riesgo de complicaciones nutricionales, incluyendo desnutrición proteica y deficiencia de micronutrientes. Diversos grupos en España realizan la modificación de la derivación biliopancreática introducida por Larrad (figura 13)187_{, en la que el canal alimentario comprende casi todo el intestino delgado} (> 300 cm) y el biliopancreático es más corto (incluye el duodeno y 50-60 cm de yeyuno proximal). La anastomosis yeyuno-ileal se realiza a 50-75 cm de la válvula ileocecal. La creación de un asa alimentaria más larga puede disminuir el riesgo de complicaciones nutricionales188_.

Figura 13: Derivación biliopancreática de Larrad

En el cruce duodenal (figura 14), descrito por Marceau189_{, se realiza una gastrectomía} longitudinal, con preservación pilórica, y una anastomosis duodeno-yeyunal, con un canal común que mide 50-100 cm. La derivación biliopancreática clásica y sus variantes podrían estar indicadas en las formas más graves de obesidad, ya que la pérdida de peso es muy importante, en torno al 70-80% del exceso de peso. Sin embargo, las complicaciones son más frecuentes y graves e incluyen flatulencia y diarrea, desnutrición proteica y deficiencias de micronutrientes190_{. Por estos motivos estas técnicas se utilizan menos en la actualidad}191_.

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En el bypass duodeno-ileal con gastrectomía vertical, (figura 15) (SADI, o SADI-S, single- anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy), es una técnica desarrollada en los últimos años, en la que se realiza una gastrectomía vertical con mantenimiento del píloro y una anastomosis duodeno-ileal, a una distancia variable del ángulo de Treitz. Consigue una importante pérdida de peso con mejoría de la comorbilidad metabólica192,193 _Esta técnica puede ser utilizada como “segundo tiempo” tras una gastrectomía vertical en pacientes con obesidad extrema y elevado riesgo quirúrgico. Consigue una pérdida ponderal adecuada y mejoría de las comorbilidades, con efectos secundarios leves194_.

Figura 15: Derivación biliopancreática tipo SADI-S