La historia clínica es una herramienta del médico que se utiliza para realizar un registro ordenado de datos, síntomas, signos y otros elementos que permita plantear un diagnostico sindromático y nosológico, que al inicio puede ser provisional, y será confirmado mediante el análisis ordenado del resultado de las pruebas de laboratorio clínicos, rayos X, o de otro tipo.
Se considera como el documento básico en todas las etapas de la atención médica y deberá de mantenerse en todo momento como una guía para la identificación integral de los problemas de salud de cada persona; también se emplea para la planeación, ejecución y control de las acciones destinadas a la recuperación y rehabilitación del enfermo. La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital.
Aunque se ha detenido más como un “expediente clínico” que como historia clínica, debido a que el documento no solo recoge una exposición sistemática de acontecimientos clínicos pasados y presentes, sino además puede reunir información de índole variada. La principal función de la historia clínica es la asistencia, ya que permite la atención continua a los pacientes por diversos médicos (Ornelas, 2013). La Historia clínica es el conjunto de datos biopsicosociales vinculados a la salud de un paciente. Tiene como fin la asistencia sanitaria, aunque también tiene usos de carácter judicial, epidemiológico, de salud pública, de investigación y de docencia. La Ley en el artículo 14 la define como “el conjunto relativo a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han
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intervenido en ello, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro” (Ramos, S., 2015).
El contenido de la historia clínica prácticamente está centrado en el ámbito médico en general, olvidándose de que en la salud de una persona intervienen aspectos biopsicosociales y no solo biológicos. Esto va a significar la estructuración de la historia clínica en cuatro apartados: signos, síntomas, anotaciones subjetivas y cuestiones éticas. Las cuestiones éticas (principios deontológicos, principios éticos y virtudes éticas) indican la necesidad de prestar mucha atención a los datos sensibles recogidos en la HC, para garantizar el respeto por la confidencialidad, que ha de ser entendida tanto un derecho como una obligación. El análisis de ese derecho y esa obligación por salvaguardar la confidencialidad de los datos nos hizo replantearnos cuestiones referentes a la propiedad y al acceso de la HC. En particular, examinamos qué obligaciones y derechos hay inmiscuidos, quién puede acceder a la HC y bajo qué situaciones pueden acceder otros profesionales. Por último, hay que evaluar la opinión de los profesionales y los pacientes sobre la HC, pues son los principales afectados por las decisiones. La confidencialidad adquiere un mayor papel, pues en salud mental interviene un equipo multidisciplinar de profesionales y hay una mayor preocupación por los datos sensibles y las anotaciones subjetivas. El paciente tiene derecho a concretar qué información desea que otros profesionales conozcan y/o cuál quiere eliminar o no dejar reflejada, pero los profesionales deben valorar el nivel de competencia del paciente para asumir el riesgo, pero siempre teniendo en cuenta no atentar contra la lex artis y buenas prácticas en salud (Ramos, S., 2015).
1.2.6.1. Contenido de la historia clínica
a) Motivo de ingreso: se inicia describiendo el síntoma principal que aqueja al paciente, sus principales características y duración del mismo.
b) Antecedentes familiares: antecedentes patológicos y no patológicos de la familia, edades y enfermedades de los hijos si los hay, enfermedades importantes, causas de fallecimiento de los parientes más cercanos, enfermedades hereditarias.
c) Características socio-demográficas: ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiénicas, hábitos, dieta, alcoholismo, tabaquismo, ejercicio, convivencia con enfermos de afecciones infectocontagiosas.
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d) Antecedentes personales patológicos: enfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la infancia), alergias, intervenciones quirúrgicas que se le han practicado, complicaciones, afecciones actuales y tratamientos médicos.
e) Padecimiento actual: historia de la enfermedad actual descrita por el propio paciente desde el principio. Se registra como se siente el paciente según lo que le explica o lo que el profesional sanitario observa. Son datos descriptivos que no pueden confirmarse mediante pruebas.
f) Revisión por sistemas: el medico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas del organismo desde la cabeza a los pies. Los diferentes sistemas del organismo se agrupan en: cabeza y cuello (incluidos ojos, garganta, nariz y oído), sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos y articulaciones, músculos, sistema endocrino y nervioso. El médico debe registrar los síntomas que describe el paciente y realizar una serie de preguntas, anotando los síntomas tanto presentes como ausentes.
g) Exploración física: es en esta fase donde se evidencia y verifica la información obtenida mediante la revisión por sistemas. En la exploración física hay una parte general y una por sistemas. En la primera se hace una breve descripción general y mental del paciente. Registrándose el peso, la talla, el pulso, la temperatura, la respiración así como estado de las mucosas, piel, boca, uñas, pelo, glándula tiroides, ganglios linfáticos, huesos y articulaciones (Ornelas, 2013).