CAUSA No. Cirugía Qumioterapia Pieza quirúrgica
2 2 0 Adenocarcinoma
Sm1 (T1) CTCR Invasor
1 1 1 CTCR invasor
Sm3 (T1)
Imagen 1. Mucosectomia
a. b.
Caso: Paciente femenina de 66 años derivada para evaluación de lesión elevada de
colon sigmoide. Ecoendoscopía revelo invasión hasta sm1. Biopsias positivas para adenoma tubolovelloso con displasia epitelial de alto grado, (a) Lesión elevada de sigmoide de 7 cms diámetro. Cromoendoscopía con Indigo Carmín. (b) Mucosectomía (EMR) con técnica de inyección submucosa piecemel. El informe de patología revela AdenoCa intramucoso asociado. Requirió de 5 sesiones hasta lograr remoción completa. Sin recidiva luego de 24 meses de seguimiento.
DISCUSION
Hay estudios que avalan la decisión del manejo de las lesiones tempranas superficiales del tracto digestivo mediante EMR(1,2,14,16,22,27,32). Las principales herramientas en la identificación de las mismas han sido: cromoendoscopía, endoscopios con magnificación, filtros de luz como el NBI (narrow band imaging), fluorescencia y más recientemente endoscopía láser confocal (confocal endomicroscopy). Se utilizó para clasificar el cáncer temprano la Clasificación de París (2002) la cual incluye: lesiones elevadas tipo 0-I, lesiones planas tipo 0-II y lesiones deprimidas tipo 0-III, cada una con su respectiva subclasificación (3). El trabajo se inició en el año 2001 con el objetivo de evaluar el beneficio de la EMR en lesiones superficiales del tracto gastrointestinal. De una total de 23,851 estudios endoscópicos, el estudio evaluó las EMR en el tracto colorectal (TCR, 90/109) debido a la mayor incidencia en nuestro medio de este tipo de lesiones. Es sabido que la EMR en lesiones menores de 2cms tiene una alta tasa de éxito(37) con un porcentaje mínimo de metástasis ganglionares cuando infiltran Sm1(1,26,27,28). Ese mismo concepto lo incluimos para lesiones mayores de 2,5cms. De los 50 pacientes estudiados todas aquellas lesiones con infiltración mayor a Sm1 fueron enviados a cirugía. Del total no se encontraron metástasis a ganglios linfáticos y el grado de infiltración alcanzó Sm3. En el seguimiento se encontró recidiva en el 18% de los casos (9/50) el cual no fue estadísticamente significativo (p=0.145) cuando se la comparó con lesiones menores de 2,5cms. Estudios como los de Shinji, Saito y Uraoka(29,34,36) han publicado porcentajes de recidiva cercanas al 10% utilizando criterios de recidiva y seguimiento diferente a las nuestras. Stergiou y Fukami (44,45) reportaron recidivas mayores que van desde el 28 al 46%. Las recidivas se correlacionan a la estructura histológica remanente, tamaño y técnica de EMR. En nuestra serie cerca del 80% de las recidivas fueron tratadas con éxito endoscópicamente (EMR+APC). La complicación más frecuente fue el sangrado (10%) la que se trató mediante terapia endoscópica (hemoclips, adrenalina y APC). En 1 perforación (2%) el manejo fue endoscópico (hemoclips) y tratamiento conservador. No observamos diferencia significativa de nuestras complicaciones (12%) cuando se las comparó con lesiones de menor diámetro, coincidiendo nuestros resultados con lo informado en la literatura. (1,27,29,30,37,42-48).
CONCLUSIONES
De acuerdo con la revisión bibliográfica y los datos presentados y analizados en el presente estudio es posible realizar las siguientes conclusiones:
1. La terapéutica con EMR en lesiones rectocolónicas de gran tamaño (LCGT) es de utilidad para el manejo del cáncer temprano.
2. En nuestro servicio, las complicaciones agudas por EMR en LCGT fueron tratadas con éxito por vía endoscópica y no hubo diferencia estadísticamente significativa cuando se las comparó con lesiones de menor tamaño.
3. Las recidivas en LCGT no fueron estadísticamente significativas con respecto a las de < de 2,5cms ( p: 0,145)
4. El tratamiento de las recidivas con mucosectomía sola o asociadas con APC tuvieron un éxito del 77,8% en el manejo de las mismas.
5. Los pacientes enviados a cirugía presentaron carcinomas con invasión sm1 y sm3 con estadio T1
6. El seguimiento protocolizado de los pacientes es fundamental para el éxito de la EMR en LCGT.
RECOMENDACIONES
De acuerdo con los datos observados en nuestro estudio y después de presentar las conclusiones es posible realizar las siguientes recomendaciones:
1. Se recomienda el tratamiento en forma segura y efectiva con EMR en las lesiones rectocolónicas de gran tamaño consideradas como cáncer temprano rectocolónico tomando en cuenta la Clasificación de París.
2. Es importante que el seguimiento post-EMR sea cercano, individualizado y protocolizado según la metodología propuesta por nuestro grupo de trabajo. 3. La EMR debe ser realizada en un centro con personal altamente calificado y
con experiencia en el manejo del cáncer temprano rectocolónico.
4. Para el manejo de las complicaciones agudas debe contarse con equipamiento acorde al procedimiento endoscópico avanzado.
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