Perceived Barriers

Ya que estamos inmersos dentro de su campo, debo dar aquí mi definición de psicopatología. Estoy seguro de que será un concepto discutible, pero lo que me interesa es aclarar ideas más que discutirlas. En primer lugar, la psico- patología no se relaciona necesariamente con la medicina ya que el objeto formal de ambas es distinto, mente y cuerpo, pero aun dentro del concepto mente, una diferen- cia las separa de raíz, y es ella que así como la psicopatolo- gía tiene como fin la creación de ciencia al investigar las reglas generales que regulan el psiquismo patológico, la psi- quiatría es la disciplina médica práctica que utiliza dicha ciencia para aplicarla a luchar contra la enfermedad men- tal. Concretamente (como expongo más ampliamente en mi obra «Cerebro y pisiquismo»), la psicopatología es la cien- cia de la mente enferma mientras que la psiquiatría es la parte de la medicina que se ocupa de las enfermedades mentales. Es de sobra conocida la alienación de la psicopa- tología en la psiquiatría, debido a una penosa confusión de conceptos. Así, en los libros de psiquiatría se dedican unas cuantas páginas a lo que presentan con nombres más o menos singulares (semiología, psiquiatría general, psicopato- logía de la memoria, de la percepción, del pensamiento, etc., o bien tratan de trasnochados conceptos psicológicos en lo

que tenían de más patológico según el autor), dejando para el resto del libro la psiquiatría propiamente dicha o esen- cial. No quiero citar aquí la alienación debida a la inacep- table injerencia del estado en materia de enseñanza, por ser motivo de carcajada. Pero es muy serio el hecho de que haya aún bastantes psiquiatras, o aun psicólogos acólitos de ellos, que reduzcan las enfermedades mentales a una causa somática (con gran regusto económico de la farmacopea) sin pensar para nada en la existencia de posible causa psí- quica, como decía un profesor de psicología cuyos alumnos no habían leído a Freud. Sabemos que Freud nos presenta al hombre afectivo, mientras Piaget nos presenta al hombre racional. Por supuesto ninguno de los dos es prescindible. Son el meollo y la base de la psicología. Los afectos son la expresión de las pulsiones biológicas, que echan mano de cualquier treta con tal de manejar y entorpecer la inteligen- cia humana.

Sabemos, por mi obra citada, que, siguiendo a Mone- dero, mi concepto de psicopatología se basa en tres méto- dos de investigación: explicativo, psicoanalítico y descrip- tivo. Esta obra pertenece al último grupo, al fenomenoló- gico-descriptivo, como indica su título: «Psicopatología fenomenológica y analítico-existencial».

A ello he sometido su contenido, que no trata del análi- sis factorial, de la interpretación psicoanalítica, ni de nin- gún tema perteneciente a los dos primeros métodos, sino exclusivamente al descriptivo.

Siendo una materia tan presta a dispersión, debo tomar una pauta o camino a seguir para su mejor exposición. Y así como en la explicación tomaría más o menos la psicolo- gía académica, y en la interpretación tomaría al óptimo exponente, al maestro Freud, en la descripción he elegido a Binswanger como pauta para mejor exponer mis propias ideas. Siguiendo a Monedero, mi clasificación de la patolo- gía mental debe hacerse desde tres puntos de vista: endó- geno; dinámico, caracterizado por la interpretación psicoa- nalítica; y somático o explicativo. Expongo esto con mayor amplitud en mi trabajo «Cerebro y psiquismo». Lo que me

interesa aquí ahora es describir estos mismos hechos psico- patológicos desde el punto de vista fenomenológico o descrip- tivo. Dice Monedero: «La descripción, la interpretación y la explicación son las tres perspectivas de investigación que se ofrecen al hecho psicopatológico. Las relaciones entre estos tres métodos o doctrinas diversos, pueden delimitarse sencilla y lacónicamente: describamos primero, para inter- pretar y explicar después. La descripción, la interpretación y la explicación, precisamente por este orden, son los tres estadios sucesivos de la investigación en psicopatología».

La clasificación de los cuadros clínicos la basa Monedero en el «preferentemente». Es decir, la génesis de la manifes- tación psicopatológica será preferentemente psicológica o psicoanalítica, preferentemente genética o hereditaria, o preferentemente orgánica. Evidentemente será el psicólogo quien atenderá a los factores psicológicos, y el psiquiatra quien atenderá los factores orgánicos. Los primeros deben basarse en la interpretación psicoanalítica y los segundos en la explicación. Sin embargo hemos visto la importancia de la descripción fenomenológica, que debe preceder a ambas. Ocupación de dicha descripción era antes del psicólogo, pues la filosofía estaba en su currículum. Pero ante la denuncia expresa y reiteradamente manifiesta a eliminar de su plan de estudios toda filosofía, se autorrebajaron al nivel de los psiquiatras. En consecuencia, hacer descripción feno- menológica está al alcance de cualquiera. Los factores gené- ticos o hereditarios o endógenos o biológicos, que en gene- ral se prestan a las cuatro denominaciones, pertenecen tanto al campo psiquiátrico (debido a la aparente de efectividad de la farmacología) como al psicológico.

La reducción fenomenológica extrema el pensamiento de Kant. Si no podemos hacer ciencia de realidades, haga- mos ciencia de fenómenos. La historia de la filosofía tiene una unidad irrebatible desde sus comienzos cartesianos (inmanencia), pasando por el kantiano (trascendencia), que conduce al pensamiento de Husserl (fenomenología) y éste al de Heidegger (existencialismo).

necesario primero hacer una reducción al mundo de los fenómenos. Ante los fenómenos la única posibilidad cog- noscitiva que tenemos es su descripción.

Con la reducción fenomenológica, Husserl dio un fun- damento riguroso a la psicología, y a las demás ciencias. Ya vimos que las vivencias o hechos de conciencia son inten- cionales, siendo esta intencionalidad su característica esen- cial. La fenomenología es una ciencia de esencias porque mediante ella conocemos, por descripción, lo que son los fenómenos. Mediante la fenomenología abandonamos el pensamiento natural de la conciencia ingenua, es decir, los juicios en que la conciencia ingenua está alienada. Porque muchos de nuestros juicios son realmente juicios ajenos, son prejuicios, al estar acertados por nosotros sin haberlos comprobado. La conciencia fenomenológica, más allá de aceptar el juicio ajeno, o sea la creencia, sólo afirma lo que se la presenta como evidente. El juicio auténtico está origi- nado por la conciencia fenomenológica a sólas con sus fenómenos.

Toda vivencia, o sea, todo acto de conciencia, es consti- tuyente. El objeto intencional de la razón es lo verdadero y lo falso. El objeto intencional del sentimiento son los valores. Una vivencia es constitutiva de mundos reales, en cuanto razón, y es toma de posición personal respecto de esos mundos, en cuanto sentimiento.

Los científicos buscan el sentimiento del otro mediante demostraciones. El fenomenólogo no tiene otra demostra- ción que la verdad de sus palabras. La palabra hace posible la objetividad porque es constitutiva y constituyente de la interpersonalidad. Caracteriza a la psicopatología, insistire- mos en su repetición, el conocer a la persona enferma y no a su enfermedad contrariamente a la psiquiatría. Para conocer lo que el paciente vive tenemos la descripción fenomenológica. Decía Heidegger que había que hacer gra- vitar la esencia de la verdad en dejar el ser a las cosas a fin de que éstas pudieran evidenciarse. Dejemos a nuestro paciente en lo que es, evidenciado por su verbalización, de forma que él mismo se sitúe en nuestro «preferentemente»

orgánico, psicológico o endógeno. Por supuesto que a ello nos ayudarán esos instrumentos tan indispensables como menospreciados por quienes «no creen» en ellos, los test, tanto matemáticos como proyectivos, ambos aplicables a cualquier edad. Pero teniendo siempre en cuenta que la tarea del clínico, psicólogo o psiquiatra, no es tanto diag- nosticar como conocer a la persona enferma, pues sobre todo nos interesa la experiencia personal de esa psique enferma, por ser ella la que constituye su mundo peculiar, que nos da a conocer mediante la verbalización.

En fenomenología una experiencia es una vivencia en la que se revela el sentido de algo presente. También se la define como la irrupción de lo «revelado» en la conciencia. La experiencia consiste tan sólo en el hecho de vivirla, por lo que pertenece sólo a su protagonista. Conocemos la experiencia ajena mediante su comunicación.

En cada experiencia que tenemos establecemos una vivencia constituyente, en la que una dirección de la inten- cionalidad tiende a reestructurar, a constituir, el mundo objetivo, y la otra dirección tiende a ubicar el yo dentro de dicho mundo objetivo, es decir, a constituir el mundo íntimo. Al psicopatólogo le interesan las experiencias que tiene determinada persona y que condicionan las experien- cias futuras. Pues cada experiencia incide en nosotros en función de nuestro pasado. Lo que importa en el hecho de la comprensión es conocer el proceso constituyente implí- cito en cada experiencia. La comprensión psicodinámica en terapia consiste, más que en la organización que el paciente realiza en sí mismo al narrar su experiencia, en la experien- cia que su relato realiza en el terapeuta, al modificar los procesos constituyentes de éste mismo. Por eso a veces, más que el análisis de la transferencia, debemos atender al de la contratransferencia, dentro o posteriormente a la sesión.

Hacer un diagnóstico correcto sólo es posible poniendo en primer término las vivencias del enfermo que yo cono- ceré cuando él me las relate. Entonces sabré lo que le pasa, porque sin su comunicación verbal, yo sólo podré conocer

sus expresiones externas (si está triste, inhibido, excitado, receloso, etc.), pero no podré conocer lo que sucede en su interior (por ejemplo, el tipo de depresión, o si ésta cons- tituye un mecanismo de defensa, etc.). Por eso es impor- tante recoger las palabras mismas del paciente evitando meter en ellas nuestros propios juicios. Quizá los no muy habituados a las cuestiones fenomenológicas encuentren repetitivas e incluso confusas tantas vueltas sobre los mis- mos temas, pero la descripción fenomenológica precisa- mente consiste en observar para describir desde distintos puntos de vista. Las esencias permanecen, pero lo poético varía. A continuación resumiré de la forma más clara lo dicho: una experiencia, mía o de los demás, errónea o no, cambia el sentido del mundo; pero si es errónea no tiene relación con el fundamento de la vida interpersonal, obje- tiva, sino que será una idea vacua y sin fundamento nin- guno porque en vez de ser un verdadero descubrimiento, objeto de toda experiencia, se relaciona con lo ya sabido, que por otra parte ya está superado en el campo de la interpersonalidad como prejuicio. Dicha idea vacua es simplemente un deseo del sujeto que trasmite dicha expe- riencia errónea. De manera que la verdad interpersonal y objetiva es ajena, pero el error se muestra siendo propio. Al que tome sus errores como verdaderos se le considera psicótico. En cambio los sujetos con lesión en su sistema nervioso central que también tengan experiencias erró- neas, las consideran erróneas porque saben que el error se debe a su lesión.

La relación interpersonal del psicótico queda interrum- pida cuando recibe una revelación falsa, lo cual no es nuevo porque dicha relación interpersonal ya estaba inte- rrumpida de antemano. En cambio el lesionado en su SNC no interrumpe su comunicación. Porque la comunicación realmente interrumpida es la unión de los cuerpos instala- dos en la mundaneidad. El ahí de cada cuerpo se da por sobreentendido en su relación con el otro cuerpo, base del posible diálogo. Con el cambio del ahí cambia también el mundo y la persona misma, que relaciona el mundo obje-

tivo y el íntimo. En consecuencia el psicótico ha dejado de ser una persona para el otro.

En cuanto a su aplicación práctica es evidente que el hecho psicopatológico debe seguir los dos estados lógicos de psicodiagnóstico y psicoterapia.

Nosotros consideramos (ver «Cerebro y psiquismo») que el psicodiagnóstico se divide en varios aspectos o temas: en primer lugar la entrevista (ver «La entrevista en psicoanáli- sis», también obra nuestra), aspecto fundamental del psico- diagnóstico, y a continuación el conjunto de tests, principal- mente Rorschach, y TAT (y sus derivados: Blum, Pata Negra, etc.), y por último los tests explicativos. De esta forma queda evidente el orden del que hablamos antes, primero descrip- ción, después interpretación y por último explicación.

En cuanto a la psicoterapia depende del método de investigación adoptado como fundamental, del «preferen- temente». Pero ya a priori sabemos que una terapia con- ductista será cualitativamente inferior a cualquiera de las otras dos, la psicoanalítica o la descriptiva. Y apurando el tema, esta última será superior a la psicoanalítica. Eviden- temente todo esto son lucubraciones teóricas, pues lo que importa es el caso práctico concreto.

Otro concepto confuso pese a su evidencia es el de salud-enfermedad. Hay varios criterios de lo que sea nor- malidad, considerándose enfermo cuanto no caiga dentro del criterio establecido.

Normalidad estadística: aquí la investigación estadística define la normalidad. Se consideran sanas las conductas situadas dentro del área de normalidad, es decir, una des- viación típica por encima y por debajo de la media. Por tanto, las desviaciones situadas por encima y por debajo de dicha área son consideradas enfermas. Pero la estadística no nos enseña qué sea esa normalidad o anormalidad, y por tanto, qué sea la salud y la enfermedad. Este criterio no distingue las desviaciones por exceso de las desviaciones por defecto, o sea, los individuos que se desvíen de la media por su genialidad pueden ser considerados ten anor- males como los que se desvían de la media por su patolo-

gía. Además salud y enfermedad dependen de la muestra con que se comparan, por lo que el resultado depende tanto de la salud o patología del individuo como de la muestra. En consecuencia este criterio es insuficiente para fundar en él un criterio de normalidad o salud mental.

Normalidad como salud: en medicina se equipara la salud con la normalidad, considerando la salud como un fenómeno casi universal. En consecuencia dicen que la conducta de una persona es normal si no se observa en ella una evidente patología, desde el punto de vista psíquico.

Este criterio es, en psicopatología, insuficientemente discriminatorio entre salud y enfermedad. Normalidad social: aquí es el consenso del grupo social lo que deter- mina la normalidad o no de cada individuo. En consecuen- cia, no cabe criterio más absurdo, pues la misma conducta en un grupo puede ser aceptada como sana, y en otro grupo, no. Por ejemplo, hace cien años se hubiera tomado por loco al individuo que en plena canícula de verano se hubiera tumbado en la candente arena de la playa a coger el sol.

Este criterio toma la psicología y la psiquiatría como una moda del «se» heideggeriano: lo que se hace, en vez de tomarlas exclusivamente en su dimensión científica. Es justo, en consecuencia, considerar al psiquiatra que sigue esta norma como el policía del orden social (¿de qué orden?), y de ahí los movimientos antipsiquiátricos. Ade- más puede haber todo un grupo enfermo (la Alemania nazi), del que no se pueden seguir sus normas. Por tanto el criterio social es inaceptable.

Normalidad normativa: aquí se concibe la normalidad como el perfecto funcionamiento de los elementos del psiquismo que a su vez origina el esplendor de las capaci- dades psíquicas de la persona, Es decir, este criterio parte de la idea de cómo deberían ser las personas, conside- rando a cada una de ellas tanto más normal cuanto más se acerque a dicha idea o norma. En consecuencia habrá una norma para la sexualidad, para las relaciones con los demás, para las reacciones ante las frustraciones inevita-

bles de la vida, etc. Como puede verse, esta norma tiene carácter utópico pero se considera a una persona tanto más sana cuanto más se acerque a ella.

Criterio psicodinámico de normalidad: la normalidad depende de la capacidad de manejar adecuadamente la mente inconsciente, o sea, la fantasía, que puede hacerse consciente o no. No hay instinto que no sea vivido como fantasía inconsciente. Para satisfacer los impulsos es nece- saria su previa adaptación a la realidad, es decir, es necesa- rio que se hagan conscientes las fantasías inconscientes, y que el yo armonice las necesidades internas con las exigen- cias de la realidad externa. Así dice Susana Isaacs: «La diferencia entre lo normal y lo anormal reside en la forma como se tratan las fantasías inconscientes, los procesos mentales particulares por medio de los cuales son elabora- das y modificadas, y el grado de gratificación directa o indirecta, en el mundo real, que estos procesos permiten.» Es decir, la persona es tanto más normal cuanto más con- vierta sus fantasías inconscientes en pensamientos y senti- mientos conscientes, sin necesidad de usar los mecanismos neuróticos de defensa de su yo.

Éste es el criterio de normalidad más profundo y sólido. Indudablemente, el análisis del inconsciente impide caer en las neurosis de las modas, ideologías, escalas de falsos valo- res, imperantes en determinado grupo social. Es el criterio que rige un psicoanálisis bien hecho, de forma que el psi- copatólogo debe cuidar mucho el uso, siempre accidental, de cualquiera de los otros criterios.

Pasando a otra cuestión, es importante abordar de forma muy concreta y clara uno de los conceptos más fre- cuentemente usados en psicopatología: el concepto «adap- tación». Tomamos directamente de Juan Coderch su defini- ción óptima: «Una idea delirante es una respuesta autoplás- tica a través de la cual el individuo se adapta mediante una transformación patológica de su mundo interno, en contra- posición a la respuesta aloplástica del sujeto sano, que se adapta intentando modificar, con su esfuerzo, el medio ambiente o sus propias posibilidades de acción». Esta auto-

plasticidad es alienación mientras que la aloplasticidad es mismidad, ipseidad.

Pasando a otra cuestión que pueda aclarar más aún nuestro concepto de psicopatología, encontramos una que ha provocado una confusión histórica. Se trata de la apa- rente contradicción entre herencia y ambiente, en lo que se refiere a la causalidad de la conducta humana en las enfermedades mentales, que ha originado que los profesio- nales de la salud mental, psicólogos y psiquiatras según el ministerio de la cosa, se dividan en tenaces partidarios o bien de la teoría constitucionalista o bien de la psicogené- tica. Esa contradicción es falsa. No existe tal contradic- ción. La herencia no es un hecho consumado desde el mismo momento de la concepción, sino que (aparte de caracteres somáticos como el color de la piel, de los ojos y del pelo) es epigenética. Es decir, los genes continúan actuando gracias a los estímulos que recibe el feto, de forma que según la relación que se establezca entre el feto y la madre o personas que cuiden de él, esta actuación genética se orientará de una manera o de otra. Los experi-