Muchos pacientes, mas aun aquellos asintomáticos, cuestionan si es necesaria la restricción completa del gluten en la dieta o si se permiten pequeñas ingestas del mismo.
Existen varios argumentos a favor de alentar a los pacientes a cumplir la dieta de manera estricta:9
A pesar de encontrarse asintomáticos, pueden presentar deficiencias de micronutrientes que pueden llevar a secuelas clínicas (Ej. Osteoporosis por deficiencia de vitamina D).
Se ha demostrado el aumento de la mortalidad es pacientes con ESG (principalmente relacionado a neoplasias gastrointestinales), en comparación con la población general. La mayoría de ellos son linfomas T intestinales, lo que ha llevado a llamarlos “linfomas T asociados a enteropatía”.47
Un estudio realizado en el año 1999 en Italia, con 909 pacientes con diagnóstico de enfermedad celíaca demostró que la posibilidad de que los pacientes con ESG desarrollen desordenes autoinmunes asociados (como diabetes tipo I, enfermedades del tejido conectivo, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, etc.) parece relacionado con la duración de la exposición al gluten.50
La Dermatitis Herpetiforme se considera una forma gastroenterologicamente silente, pero dermatológicamente activa de Enfermedad Celíaca.27
La mejoría de las manifestaciones clínicas de la Dermatitis Herpetiforme con la retirada del gluten se logra luego de 6 a 12 meses a 1 año, lo cual es mas prolongado comparado con la rápida respuesta de las manifestaciones intestinales de la enfermedad.11,27,49
Es por ello que el tratamiento inicial incluye la terapia medicamentosa con Dapsona junto con la DLG, para controlar la sintomatología de la enfermedad. Sin embargo, aun no se ha encontrado ninguna droga inmunosupresora capaz de controlar y cambiar el curso de la enfermedad.31
Dapsona (Diaminodifenilsulfona)
La dapsona, fue sintetizada por primera vez en al año 1908 y se comenzó a utilizar para el tratamiento de la lepra en la década del 40. Desde entonces se ha ampliado su uso para otras entidades infecciosas e inflamatorias, donde el denominador común es la presencia de infiltrados celulares compuestos en mayor medida por granulocitos (neutrófilos o eosinófilos).2
Representa una opción terapéutica valida para los pacientes con DH hasta que la DLG comienza a ser efectiva, ya que su efecto sobre la dermatosis es relativamente rápido, inhibiendo la llegada de neutrófilos a las papilas dérmicas.
Es un fármaco bacteriostático de estructura similar a las sulfonamida, se absorbe por vía oral, se metaboliza en el hígado por acetilación (considerar los polimorfismos genéticos) e hidroxilación. Su acción se inicia a las 2-8 horas de la administración y se mantiene durante 10-50 horas. El alivio de los síntomas ocurre entre los primeros 2-5 días.47 Una falta de respuesta a la dapsona obliga a replantear el diagnóstico. Posee un efecto antiquimiotáctico e inhibe la adherencia de los polimorfonucleares, lo que explica la eficacia de la misma para las lesiones cutáneas, pero no para la enteropatia.5 Dosis de 100 a 150 mg/día generalmente controlan el prurito y el desarrollo de lesiones.2,3,52 Se debe considerar la mínima dosis que controle la sintomatología del paciente y que lo mantenga libre de lesiones.
Antes de iniciar la administración de dapsona debe realizarse la determinación de glucosa 6fosfato-deshidrogenasa (G6PD) en sangre, para descartar la carencia genética de esta enzima, lo que aumenta la predisposición a desarrollar anemia hemolítica; así como un hemograma y bioquímica general. Los pacientes con esta deficiencia (más común en raza negra, asiáticos y mediterráneos2) generalmente no muestran síntomas hasta que son expuestos a ciertas drogas (antipalúdicos, dapsona, aspirina, quinidina). La clínica es la de una anemia hemolítica, con palidez, orinas oscuras, fatiga, esplenomegalia, ictericia. La misma obliga a la suspensión de la droga. Se recomienda la administración simultánea de vitamina E para disminuir el riesgo de hemólisis.51,52
Otro de los efectos adversos que debe ser controlado es el desarrollo de metahemoglobinemia, una entidad potencialmente amenazante, donde la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre hacia los tejidos se encuentra reducida. La determinación de metahemoglobina solo es necesaria en casos de clínica sugestiva (cianosis, cefalea, taquicardia, taquipnea, confusión). La cianosis resultante puede observarse en cualquier paciente con un nivel de metahemoglobina mayor al 3%.2
La cimetidina inhibe el metabolismo hepático de la dapsona por lo que puede potenciar su acción / toxicidad, pero también reduce los niveles de hidroxilamina, metabolito responsable de la formación de metahemoglobina.51,52
La metahemoglobina es peor tolerada en casos de comorbilidad (anemia, enfermedad cardiopulmonar y otros procesos que comprometen la oxigenación), cifras superiores al 20% exigen la retirada del fármaco y niveles superiores al 30% deben tratarse con azul de metileno.3,4,48,49,51
Otros efectos adversos se asocian al uso de la dapsona y deben ser evitados. Los mismos se resumen en la siguiente tabla.
Tabla 5. Efectos adversos de la Dapsona3
1. Toxico-farmacológicos
Metahemoglobinemia Anemia Hemolítica 2. Idiosincrásicos/Alérgicos
[Síndrome de Hipersensibilidad a la dapsona] Malestar general
Erupción exantemática, síndrome de Steven-Johnson, Necrolisis Epidérmica Toxica
Fotosensibilidad
Efectos neurológicos: neuropatía periférica, atrofia del nervio óptico, psicosis, cefalea, nerviosismo, letargia, depresión
Hipotiroidismo
Efectos gastrointestinales: nauseas, vómitos, malestar
Los efectos adversos generalmente son dosis dependiente y no siempre requieren la retirada del fármaco.
La toxicidad debe monitorizarse semanal o quincenalmente al inicio, mensualmente el primer trimestre y posteriormente cada 3 a 6 meses.
El síndrome de hipersensibilidad se desarrolla en el 5% de los pacientes, a las 2-6 semanas de iniciado el tratamiento, con grado variable de compromiso orgánico, con fiebre, erupción cutánea, adenopatías y mal estado general. Requiere corticoterapia prolongada a dosis altas. Puede ocasionar también necrólisis epidérmica tóxica, fotosensibilidad, neuropatía periférica, letargia, depresión, cefalea, neuropatía, intolerancia gastrointestinal y agranulocitosis.3,52
No es conocida su seguridad en el embarazo, está incluida en el grupo C de uso de fármacos en el embarazo por la FDA (Food and Drug Administration), por lo que solo se empleará si no hay otra alternativa terapéutica. Se excreta por la leche por lo que debe evitarse durante la lactancia, existe riesgo de anemia hemolítica en el lactante en casos de déficit de G6PD.