El número de pacientes colonizados por SARM en una unidad de hospitalización determina la probabilidad de transmisión cruzada de dicho microorganismo al resto de pacientes de dicha unidad. Además, la colonización asintomática por SARM es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo subsiguiente de infección por este microorganismo (Asensio, 1996; Pujol, 1996). Por dicho motivo el interés en desarrollar estrategias de descolonización que permitan tanto prevenir la transmisión de dicho patógeno como reducir las infecciones por SARM. Sin embargo, los regimenes de descolonización no son lo suficientemente efectivos para justificar su uso rutinario. Así, la mayoría de los centros sanitarios han limitado el
uso de la descolonización a brotes de SARM o a otras situaciones de alta prevalencia, especialmente aquellas que afectan a unidades de cuidados especiales. Varios factores limitan la utilizad de esta medida de control: es necesaria la identificación de candidatos para la descolonización por los que se requiere cultivos de vigilancia; aquellos que reciban tratamiento descolonizador deben ser controlados con cultivos de seguimiento para asegurar su erradicación, se puede producir la recolonización con la misma cepa o la emergencia de la resistencia a mupirocina tras el tratamiento (Kauffman, 1993; Boyce, 2001; Deshpande, 2002; Mody, 2003).
Además de los pacientes, el personal sanitario implicado en la transmisión de SARM son candidatos para la descolonización y deben ser tratados y disponer de cultivos negativos antes de volver al contacto directo con pacientes.
La descolonización de personas portadoras de SARM en sus fosas nasales ha sido posible con varias pautas que incluye mupirocina tópica sola o en combinación con antibióticas orales (por ejemplo rifampicina con trimetrorima sulfametozazol o ciprofloxacino) y el uso de un jabón antimicrobiano para la higiene del paciente (Boyce, 2001):
a) La higiene del paciente:
La descontaminación cutánea mediante aplicación de agentes antisépticos en la higiene de los pacientes colonizados por microorganismos multirresistentes, entre ellos SAMR, es recomendada de manera explícita en la mayoría de las guías, ha sido incluido como estrategia de control en muchos estudios y es una medida relevante para diversos autores (Boyce, 2001; Tomic, 2004). Con esta medida se
puede lograr la reducción de la carga bacteriana cutánea del portador y tiene una acción indirecta sobre la contaminación ambiental y de las manos de los profesionales (Peterson, 2006).
En general, el producto utilizado son los baños o duchas, incluido el cabello, con solución acuosa jabonosa de gluconato clorhexidina al 4% o mediante esponjas desechables impreganadas de clorhexidina al 2%, aunque también se ha recomendado el uso de solución jabonosa de povidona yodada.
b) El tratamiento con antibióticos tópicos y/o sistémicos:
Algunos estudios han utilizado la colonización nasal por S. aureus, tanto sensible como resistente a meticilina, para estudiar la eficacia de diversas pautas de descolonización. Entre las numerosas pautas utilizadas, la mupirocina nasal ha sido la más eficaz (Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy and the Hospital Infection Society, 1998). Los primeros estudios para establecer la eficacia de la mupirocina nasal se efectuaron en voluntarios sanos (Reagan, 1991). En un estudio aleatorizado y doble ciego que comparó mupirocina durante 5 días con placebo, el tratamiento con mupirocina nasal fue seguro y eficaz en la eliminación de la colonización nasal por S. aureus durante un periodo de meses y disminuyó la colonización en las manos a las 72 horas del inicio del tratamiento. Un estudio posterior demostró que la erradicación de la colonización nasal en voluntarios sanos podía prolongarse más allá de 1 año (Doebbeling,1994). Sin embargo, la utilización de mupirocina nasal en el tratamiento de los pacientes colonizados por SARM se ha visto comprometida por:
• Su utilización masiva de forma indiscriminada y por periodos
prolongados, generando problemas de resistencia en
numerosos hospitales (Miller, 1996; Schmitz, 1998).
• Fracasos terapéuticos en pacientes con múltiples localizaciones cutáneas (Harbarth,2000).
• Recaídas y recolonizaciones (Peña, 2004).
Aún siendo uno de los antibióticos tópicos más efectivos utilizados para la erradicación del estado de portador de SARM, se han identificado dos fenotipos de resistencia a la mupirocina, la resistencia de bajo nivel y la resistencia de alto nivel con CMI en el rango de 8-256 µg/ml y ≥ 512µg/ml respectivamente (Udo, 2001). La resistencia a la mupirocina parece estar incrementándose en todo el mundo y la emergencia de cepas con resistencia a la mupirocina ha sido asociado al uso prolongado de mupirocina (Upton, 2003; Schmitz, 1998). Además el control en su administración ha logrado disminuir los porcentajes de resistencia (Walker, 2004)
Varios son los mecanismos que han sido empleados para explicar la resistencia a mupirocina en estafilococos. El bajo nivel de resistencia está probablemente mediado por un acceso alterado a los puntos de unión en la isoleucyl-tRNA sintetasa (Gilbart, 1993), mientras que el alto nivel de resistencia parece estar mediado por un plásmido transferible en el gen mupA que codifica una isoleucyl-tRNA sintetasa modificada. Se ha sugerido que el alto nivel de resistencia puede estar relacionado por transferencia conjugada de plásmidos desde enterococos, los cuales son intrínsecamente resistentes a la mupirocina.
Por todo ello se debe monitorizar la sensibilidad a la mupirocina, seleccionar los pacientes a los que se realiza descolonización y disponer de alternativas terapéuticas para las cepas resistentes.
Debido a la emergencia de la resistencia de la mupirocina se han propuesto otras alternativas como el ácido fusídico, incluso se ha incorporado la administración sistémica de antibióticos como
trimetoprim-sulfametoxazol (Parras, 1995; Gemmell, 2006) o
combinaciones que incluyen la rifampicina con doxiciclina (Simor, 2007). Aunque una reciente revisión sugiere que no hay evidencia suficiente para utilizar antibióticos tópicos o sistémicos en la erradicación extranasal del SARM, especialmente si se tiene en cuenta los potenciales efectos adversos de algunos antibióticos y la posibilidad de emergencia de resistencias (Loeb, 2003), algunas de las guías de control de SARM (Muto, 2003; Gemmell, 2006) recomiendan la combinación de mupirocina y antibióticos sistémicos en los pacientes portadores de SARM en diversas localizaciones.