de sus momentos?
2) Si hay situaciones que puedan obligar a modificar ese plan general, es a partir de qué datos, ofrecidos por cuál o cuáles de las técnicas, que se puede detectar tal necesidad de reajustes?, y en tal caso,
3) ¿Cómo se efectúan esos reajustes de manera coherente, dado que cada técnica, una vez puesta en marcha, instala procesos parcia les específicos, con una dinámica propia? Dicho de otro modo,
¿cómo
se articula la dinámica propia de cada técnica con la necesidad de
impulsar una dinámica general del proceso terapéutico
hecho del conjunto de estímulos parciales? Nuestro equipo ha intentado explo rar problemas y métodos vinculados con estos interrogantes.La paciente en tratamiento es Adriana, soltera, de 21 años, internada con un episodio psicótico agudo de carácter confusional y paranoide, con fuerte excitación psicomotriz. Es muy dificil recoger datos para la historia clínica, es oscura la situación desencadenante. La familia (madre, padrastro, hermana) tampoco aporta datos daros. Se hace evidente la existencia de una conflictiva sexual intensa y una relación con la madre de enorme dependencia.
Su padre abandonó el hogar cuando tenía
1 1
años, la madre le prohibió ver a sus hijas. La paciente desde entonces vio al padre a escondidas dos veces. Cuando tenía17
años, la madre formó pareja 2 Esta tarea fue realizada por un equipo a mi cargo, integrado por los siguientes profesionales: psicoterapeuta individual (Dra. Elsa Wolfberg y luego Lic. María Esther Tcherkaski), psicóloga (Lic. Tcherkaski) terapeuta del grupo familiar (Dra. Felisa Fich), kinesiterapeuta (Kines. Leonor Corsunsky), terapista ocupacional (Srta. Beatriz González Ortiz) y asistente social (Sra. Julia Majlin).con quien es ahora su "padrastro". Al poco tiempo Adriana tuvo un primer episodio psicótico. Este segundo episodio se inició
3
años después, concomitante con el casamiento de su hermana. Fue visible que el juego de roles en su familia era confuso, y que había un clima de promiscuidad al cual Adriana respondía con confusión y conflictos sexuales severos.Líneas iniciales de trabajo.
Psicoterapia individual: explorar si tuación desencadenante y conflictos básicos, ordenar datos de su historia, que en sí misma es actividad terapéutica, dados los trastor nos de pensamiento de Adriana. Entrevistas familiares: clarificar la historia grupal, manejar ansiedades ligadas a internación, trata miento y pronóstico. Iniciar psicodiagnóstico. Trabajo corporal(3, 4):
explorar aspectos sexuales (aún oscuramente ligados al desencade namiento del cuadro psicótico) y su dependencia a través de una actividad que en principio ataque la confusión, es decir, ejercicios que favorezcan una recuperación de su identidad (trabajo con los límites del cuerpo, por ejemplo). Terapia ocupacional: evitar tareas que puedan movilizar su conflictiva sexual (la experiencia con otros pacientes mostró que en momentos agudos confusionales estas ta reas desorganizan más al paciente); en cambio, sí tomar el problema de su dependencia, ofreciéndole tareas que impliquen elección perso nal, diferenciación con respecto al resto del grupo.
En el momento de trazar estas líneas iniciales el equipo siente entusiasmo y expectativa por los efectos: se ve a la paciente colocada en el centro de un conjunto de líneas de fuerza que habrán de entre cruzarse y potenciarse.
Hay un primer mes de internación donde el trabajo sigue estas líneas y es fundamentalmente exploratorio. La
integración de datos
y
recursos
puede verse en este momento: clínicamente la confusión domina el cuadro, realidad y fantasía del vínculo con su padre se superponen continuamente. En las terapias individual y familiar se trabaja intentando discriminarlas, recortar los hechos, reconstruir prolijamente la historia de la relación con el padre. En el trabajo corporal se le hace realizar movimientos reales (por ejemplo, ondular los brazos), luego se le propone dar a esos movimientos el carácter de "agitar las alas de un pájaro"; finalmente se trabaja mostrando el contraste entre el movimiento real del brazo y el simbolismo agrega do. En recreación se le estimula la participación en deportes como situaciones donde su participación exige concentración en la acción real inmediata. La terapista ocupacional detecta que en los gestos, en toda su comunicación no verbal, Adriana parece mejor conectada con la realidad de la situación que cuando habla. Esta observación estomada como aspecto a explorar por los otros miembros del equipo, en cuanto pueda estar ofreciendo ·vías de abordaje inicial más eficaces que la palabra.
La psicóloga informa que en el psicodiagnóstico aparece, con una ansiedad persecutoria muy intensa, la imagen de una cabeza a la que le estallan los nervios y todo su contenido se desparrama. Este dato es tomado por el equipo como indicador de que es necesario ayudarle a reforzar controles, discriminación, puesta de límites; en el trabajo corporal se decide concentrar la tarea en cabeza y cuello, marcarle su contorno y asegurarle la solidez de la caja ósea; en terapia ocupacio nal, ayudarle a confeccionar un muñeco de paño atendiendo en especial al armado de la cabeza.
A Jos 45 días de internada, Adriana comunica a su terapeuta quejas por carecer en su casa de un lugar propio. Incorporamos allí al equipo a la asistente social con miras a que estudie el ámbito físico y las posibilidades que ofrezca la casa en ese aspecto, que tiene importancia estratégica (intentos de individuación). En terapia ocu pacional, Adriana se resistió a hacer un objeto que fuera para ella, en lugar de uno para su madre, lloró y se deprimió ante la sugerencia de la terapista de esa tarea; esto aparentemente se contradecía con el reclamo de lugar propio. Interpretamos, por las respuestas distintas que Adriana estaba dando frente a técnicas diferentes (buen contacto en psicoterapia y trabajo corporal, "pedido" de asistencia social, rechazo a separar objetos personales de los comunes con su madre), que lo que estaba sugiriendo era una necesidad de que
su individua
ción se fuera esbozando por pasos, por planos, ya no masivamente; en
base a esta hipótesis el equipo planificó actuar según esta secuencia: primero, ayudarle a tomar conciencia de sí misma (psicoterapia individual y grupal, trabajo corporal); luego, cuando fuera oportuno también para el grupo familiar, adquisición de un espacio propio (asistente social) y después recién elaboración de objetos que pobla ran ese nuevo ámbito (terapia ocupacional).La fase confusional cede lugar a una etapa de marcada depresión y retraimiento. Se elaboran líneas que pueden contribuir a reforzar su autoestima y el contacto con la paciente (medidas tácticas) mien tras se mantiene la estrategia general de tratamiento (trabajo sobre su identidad-individuación-alivio de dependencia materna y de ela boración de su conflictiva sexual).
La necesidad de contacto, después de un período de retraimiento muy obstinado, se hizo evidente en la misma semana para latera peu ta individual (por contenidos y tono de sus verbalizaciones en sesión) y para la kinesióloga (por gestos corporales de búsqueda de mimos, que se expresaban sin comentario alguno). Esta coincidencia de datos
de observadores independientes adquiere un valor diagnóstico ex cepcional, revela al trabajo en equipo como el modo de objetivar más profundamente al paciente.
Las entrevistas familiares muestran una fuerte resistencia del grupo al más mínimo cambio. Se resuelve no obstante mantenerlas por los datos diagnósticos que puedan proveer, con miras a utilizarlos en la psicoterapia individual. Entendemos que es útil continuarlas, sin expectativas de cambios por
insight,
porque ofrecen de todos modos una continencia grupal y permiten ensayar otros tipos de acción (información, acuerdos sobre el reingreso de Adriana al hogar, manejo cotidiano). Ulteriormente comprobamos que tales entrevis tas al poner de relieve conductas patológicas del grupo permitían hacerinsights
en Adriana sobre la interacción, de manera vívida, directa, luego reforzados en sesiones individuales.En este momento Adriana continuaba retraída y hablaba de que había demasiada distancia entre ella y el equipo. Pensamos si la distancia no estaría dada por los encuadres (horarios, lugares, modos de trabajo) y la diferencia acentuada de roles paciente-terapeutas, que se superponía bastante con el desnivel de roles siempre acentua do por la madre: nena-madre omnipotente.
Ensayamos entonces una actitud de acercamiento del equipo que tendiera a igualar los roles (táctica y estrategia, en cuanto se trataba de mostrarle otras posibilidades en la relación madre-hija a través de hacérselas vivir). En terapia ocupacional consistió en consultarla más sobre tareas que a ella interesasen. Adriana decidió hacer una cartera para ella. En el trabajo corporal fue hacer la kinesióloga ejercicios con la paciente, ambas en el suelo. En esa sesión Adriana le pidió a la kinesióloga que le enseñara a bailar
beat,
hecho original que expresaba preocupaciones mucho más adultas que todas las vividas hasta entonces. En psicoterapia fue invitar la terapeuta a Adriana a dar un paseo, a tomar un café juntas. Frente a esta experiencia Adriana comentó "así estoy muy bien, arriba en la sesión seguro que me vería débil y me pondría a llorar". La terapeuta le hizo saber que a ella también le gustaba que pasearan juntas.A partir de este momento desapareció la desorganización psicótica del tratamiento. Todos los miembros del equipo constataban avances en sus tareas con Adriana. Se empezó a pensar en el alta. Se vio la conveniencia de que una asistente social trabajase sobre el terreno mismo donde debía darse la rehabilitación social y ocupacional. Sin embargo, el grupo familiar era resistente a cualquier "intromisión", lo que hizo necesario trabajar un tiempo en entrevistas grupales la situación persecutoria vivida con el exogrupo, a los fines de llevar hasta allí nuestras influencias terapéuticas. Nótese que este