Research Methodology
4.4 Performance Evaluation
Tobón SI.
RESUMEN
Objetivo: El uso de la cirugía piezoeléctrica en implantología oral y reconstructiva ha sido medianamente documentado y necesita de la construcción de evidencia en casos específicos de soluciones implantológicas dentales, como rebordes edéntulos con reabsorción extrema, en el sector anteroposterior maxilo mandibular. El objetivo de este artículo fue presentar un protocolo de tratamiento, evaluando la técnica y los resultados a corto y mediano plazo, en casos de pacientes edéntulos parciales que recibieron implantes simultáneos ó tardíos a la técnica regenerativa ósea piezoeléctrica. Materiales y Métodos: Se colocaron 20 implantes en 15 sujetos parcialmente edéntulos con edad promedio de 53 años. Se colocaron implantes endóseos de conexión interna y superficie tratada. Se utilizó un dispositivo piezoeléctrico con los respectivos insertos para expansión de rebordes y elevación del piso del seno, y se complementó con el uso de compresores óseos. Se procedió a injertar hueso en los sitios intervenidos de forma simultánea con la colocación de los implantes elegidos. Seis meses después se realizó la provisionalización y carga de los implantes sumergidos y se comenzó la etapa de rehabilitación final. Se realizó control clínico y tomografía computarizada prequirúrgica y control clínico y radiográfico periapical postoperatorio. Resultados: Se encontró una tasa de éxito implantario del 100% después de realizar seguimiento de las zonas intervenidas entre 6 y 18 meses. Conclusiones: Esta serie de casos demostró que la técnica lateral de elevación de piso de seno maxilar y la de expansión de reborde óseo crítico con piezoeléctrico es versátil, oportuna, segura, efectiva y bastante predecible. Esta técnica permite además la aplicación de técnicas regenerativas óseas y la colocación simultánea de implantes endóseos aún con la posible temporalización y solución estética inmediata.
PALABRAS CLAVE: Cirugía ósea piezoeléctrica; Piezoelectricidad; Expansión de rebordes; Aumento de seno maxilar; Atrofia maxilar extrema; Osteotomía; Injertos óseos
ABSTRACT
Objective: The use of piezoelectric surgery in oral implantology and reconstructive has been fairly documented and needs of the construction of evidence in specific cases of dental implantology solutions, as extreme resorbed edentulous ridges in the maxillary mandibular anteroposterior sector. The aim of this study was to clarify the diagnostic protocols and evaluate the technique and results in the short and medium term in case of partial edentulous patients who received simultaneous or delayed implant technique for bone regenerative piezoelectric. Materials and Methods: 20 implants were placed in 15 partially edentulous subjects with a mean age of 53 years. Endosteal implants were placed internal connection and surface treated. A piezoelectric device with the respective inserts for expansion edges and sinus floor elevation were used and they were complemented by the use of bone compressors. Bone graft sites simultaneously with the placement of the implant chosen were performed. Six months later the temporization and loading of implants submerged were done and the final stage of rehabilitation was began. Clinical and preoperative computed tomography and clinical and radiographic periapical postoperative were performed. Results: There was an implant success rate of 100% after make the follow-up of targeted areas between 6 and 18 months. Conclusions: This case series showed that the technical side elevation of the maxillary sinus floor and bony ridge expansion piezoelectric is versatile, timely, secure, effective and quite predictable, allowing for bone regeneration technique and simultaneous placement of endosteal implants even with the possible temporary prosthesis and immediate aesthetic solution.
KEYWORDS: Piezoelectric bone surgery; Piezoelectricity; Ridge split; Sinus floor elevation; Extreme maxillary atrophy; Osteotomy; Bone grafts.
[64] ACTA PERIODONTOLÓGICA 2010
INTRODUCCIÓN
La cirugía piezoeléctrica reconstructiva ósea se presenta como una alternativa quirúrgica aplicable en casos complejos de rehabilitación con prótesis implanto retenidas que impliquen manejo de tejidos comprometidos en los sitios receptores de los implantes. Situaciones clínicas extremas que presenten riesgos anatómicos y técnicos elevados no siempre podrán atenderse con técnicas quirúrgicas óseas convencionales, requiriendo un manejo ultrasónico que permita disminuir riesgos y morbilidad postquirúrgica. La cirugía piezoeléctrica se ha propuesto como una técnica quirúrgica opcional para pacientes edéntulos totales con insatisfacciones funcionales por el uso de sus prótesis totales (especialmente la inferior); también se recomienda para pacientes edéntulos parciales deseosos de mejorar su estética o la función de su prótesis parcial fija y aquellos que por alguna razón no están interesados en procedimientos invasivos y/o de alta morbilidad (injerto cresta iliaca) que posterguen la solución a sus demandas. Los equipos para osteotomía piezoeléctrica ofrecen una vibración ultrasónica modulada de alta precisión que protege a los tejidos blandos adyacentes, mantienen un campo relativamente libre de sangre y ofrecen respuestas reparativas mejoradas a nivel celular y molecular.1-4 El efecto piezoeléctrico es
una deformidad mecánica de ciertos cristales naturales y sintéticos bajo la influencia de un campo eléctrico.5 Una propiedad adicional de estos
cristales es producir un voltaje cuando están sujetos a esfuerzo mecánico (compresión, expansión, torsión).6 Existen dos tipos de efecto
piezoeléctrico: uno inverso, que induce una contracción o expansión de los cristales por influencia de un campo eléctrico, y otro directo que genera polarización eléctrica en estos cristales dieléctricos a consecuencia de la aplicación de esfuerzos mecánicos.5,6 El uso ordenado y fino de
los insertos, acompañados de un buen flujo de agua (destilada) aportado por la bomba hidráulica del equipo piezoeléctrico, logrará el efecto de cavitación necesario para incidir los tejidos mineralizados, respetando vasos, nervios y membranas cercanas al sitio quirúrgico.7 Estas
características esenciales hacen de la cirugía
piezoeléctrica una alternativa obligada para solucionar situaciones quirúrgicas de rebordes con reabsorción extrema y de deficientes cantidades y calidades óseas en los sitios a implantar.8 La cirugía
ósea reconstructiva convencional ha utilizado instrumental rotatorio y sierras oscilantes, sumado a cinceles y martillos diseñados para intervenir las áreas receptoras de los futuros implantes.
Después de las investigaciones iniciales de Horton y colaboradores9 y de Aro y
colaboradores,10 se inició la utilización de equipos
ultrasónicos en cirugía ósea, y piezoeléctricos en cirugía ósea oral. Estos autores realizaron estudios que compararon equipos piezoeléctricos con instrumental rotatorio y sierras oscilantes, demostrando que la cicatrización de los defectos quirúrgicos en hueso alveolar fue más rápida en perros intervenidos con ultrasonido.9,10 En el año
2005, Chiriac y colaboradores11 encontraron
similitud en la viabilidad celular en hueso recolectado con equipo piezoeléctrico e instrumental rotatorio. Sin embargo, Vercelloti y colaboradores12 informaron que la respuesta ósea
posterior a la terapia periodontal resectiva con piezoeléctrico mejora la reparación y remodelación ósea. Finalmente, es importante considerar que la cirugía piezoeléctrica se recomienda en cirugía maxilofacial,13
neurocirugía14 y oftalmología.15 El objetivo de este
artículo es aportar elementos que soporten el uso de la técnica piezoeléctrica como una alternativa predecible y segura.
MATERIALES Y MÉTODOS
Entre Enero de 2009 y Junio de 2010 se realizaron 20 procedimientos en 15 sujetos parcialmente edéntulos (9 Hombres y 6 mujeres), con edad promedio de 53 años (41 – 65). Todos los pacientes presentaron atrofia maxilar anterior ó posterior avanzadas, con calidad ósea tipo II en sector anterior y III-IV en posterior (Figura 1 y 2), así mismo presentaron Clase I,II,II y IV, división C, según la clasificación de Misch,16 con altura y
amplitud inadecuada, que indican el uso de procedimientos de aumento óseo.17
SERIE DE CASOS [65] Se realizaron valoraciones sistémicas y
orales previas, registrándose la presencia o ausencia de factores como tabaquismo, alcoholismo, diabetes y alteraciones metabólicas no controladas, tratamiento con Bifosfonatos,18
presencia de enfermedad periodontal, sinusitis crónica19 ó sinusitis aguda, quistes y tumoraciones,
dificultad de drenaje ó ventilación insuficiente de los senos nasales,18 tabique nasal desviado y/o
cornete inferior aumentado.20
Después de firmar el consentimiento informado, todos los pacientes fueron sometidos a un control clínico y radiográfico que incluyó tomografía computarizada (TC) dental previa y periapical postquirúrgica. Se utilizó un protocolo farmacológico similar para los procedimientos de expansión de reborde y elevación de piso de seno maxilar, con administración de antibióticos, antiinflamatorios y anestesia local.21
Para la técnica quirúrgica de expansión de reborde óseo se utilizó un tipo de incisión intrasurcular y paracrestal lingual ó palatina, con descargas mesial y distal al sitio a intervenir (Figuras 3a,3b).
Las corticotomía primaria y secundaria, así como las corticotomías óseas relajantes se realizaron con equipo piezoeléctrico (Variosurg®) utilizando insertos SG1, SG8, SG2R, SG2L y SG4. (Figuras 4a,4b).
Una vez realizadas las corticotomías se utilizaron compresores óseos (BoneCompression®), buscando expansión horizontal del reborde, incremento de la densidad ósea en el sitio intervenido y aumento de la estabilidad primaria del implante. (Figuras 5a,5b)
SERIE DE CASOS [67] Una vez colocado el implante se utilizó
aloinjerto (MinerOss®) ó un sustituto óseo derivado de bovino (Bio-Oss®), en combinación con: una matriz molecular regenerativa aportante de factores de crecimiento (Citogel®), una matriz regenerativa de tejido (AlloDerm®) ó una membrana colágena bilaminar (Bio-Gide®). (Figuras 6a, 6b).
Se realizó antrostomía lateral de Tatum,22
con el fin de conseguir un mayor aumento óseo vertical ( Figuras 7a,7b). Se utilizó una incisión paracrestal palatina combinada con intrasurcular en los dientes adyacentes al sitio intervenido; se realizó una relajante anterior a nivel de canino ó primer premolar. La ventana lateral y la elevación de la membrana se realizó con los insertos SG6D, SG7D, SG9, SG10 y SG11 del sistema ultrasónico para cirugía ósea Variosurg.® Se utilizaron también instrumentos para elevación de membrana sinusal (Sinus-1, Sinus-2, Sinus-3, Sinus-4, Sinus-5 y Sinus- .6 de Salvin®). Se utilizó un aloinjerto osteoconductivo, mineralizado cortico cancelar particulado (MinerOss®). En todos los procedimientos de elevación se utilizó una matriz molecular regenerativa (Citogel®) (Figura 8).
Se colocaron Implantes endóseos de conexión interna y superficie tratada Tapered Internal (BioHorizons Implant Systems®) y Tri-Nex
12º Co-Axis (Southern Implants®). La colocación de implantes en zonas que comprometían seno maxilar se realizó de manera simultánea al mineralizado, optimizando la visibilidad de los campos intervenidos (Figura 11).
La morbilidad post operatoria y el dolor siguiente al acto quirúrgico fueron ostensiblemente menores a los observados en procedimientos quirúrgicos similares. Los pacientes intervenidos con compromiso sistémico tipo osteoporosis (3 pacientes), diabetes (1 paciente) e hipertensión (4 pacientes) no presentaron en el post operatorio ninguna alteración clínica ni radiográfica importante. Los pacientes con situación ósea crítica (15 pacientes) y que necesitaron algún procedimiento óseo regenerativo se temporalizaron inmediatamente. De igual manera la funcionalidad y estética de las prótesis instaladas fue buena, excepto en 4 casos en los que hubo ligera migración marginal (6 meses después) comprometiendo la estética de las prótesis implanto retenidas.
La Tabla 1 presenta las complicaciones clínicas observadas en esta serie de casos. Es importante tener presente que todas las complicaciones se presentaron en el maxilar superior.
Tabla 1. Complicaciones clínicas observadas.
CASOS PERFORACION
MEMBRANA EPISTAXIS PARTICULAS NASALES TABIQUES OSEOS
14 Maxilar. Superior 2 1 2 3
6 Maxilar inferior. - - - -
El análisis de frecuencia de resonancia para medir la estabilidad implantaria inicial (Osstell Mentor®), aportó información importante de la
fijación primaria obtenida, así como información relevante para decidir la temporalización inmediata ó tardía de los implantes colocados de forma simultánea al acto quirúrgico regenerativo.24-26
[68] ACTA PERIODONTOLÓGICA 2010
DISCUSIÓN
En esta serie de casos todos los implantes colocados de manera simultánea o tardía en sitios intervenidos con cirugía regenerativa ósea piezoeléctrica se oseointegraron, permitiendo de manera inmediata y oportuna la solución estética y funcional de la mayoría de los casos atendidos. Las complicaciones clínicas post quirúrgicas fueron mínimas y de fácil resolución, comportándose de acuerdo a los informes de estudios previamente publicados.27,28
El comportamiento de los sustitutos óseos utilizados en este artículo (Aloinjerto, Xenoinjerto) cumplió con los objetivos trazados y las propiedades referidas por diferentes estudios.29,30
En contraste con estudios iniciales, actualmente se acepta el uso frecuente de sustitutos óseos (Xenoinjertos) en las técnicas de aumento óseo.31,32
En esta serie de casos no se utilizó hueso autógeno en los injertos de seno maxilar, obteniéndose resultados similares a los presentados por Striezel y Testori,33,34 quienes documentaron casos en los
que se combinaron sustitutos con hueso autógeno. El comportamiento del equipo piezoeléctrico permitió el desarrollo normal y seguro de las técnicas regenerativas aplicadas, respondiendo a los cuestionamientos relacionados con mayor tiempo operatorio requerido y predecibilidad en los resultados.1,26
Adicionalmente, los volúmenes ganados con intervención piezoeléctrica pueden ser comparables con los obtenidos con técnicas convencionales.35
Solamente se presentaron dos perforaciones de membrana Schneideriana, y se presentaron en senos sin presencia de septum óseos. Dichas perforaciones se produjeron en el momento de la elevación manual con curetas para seno maxilar. En dichos casos se procedió a cubrir el sitio perforado con matriz molecular regenerativa (Citogel®), lográndose la elevación del piso del seno maxilar, además de la colocación simultánea de los implantes y su provisionalización inmediata. Se indicaron antibióticos, aplicación nasal de solución
salina y antiinflamatorios.36 A diferencia de otras
publicaciones, en esta serie de casos no se presentaron complicaciones postoperatorias como dehiscencias, sinusitis aguda, fístula subantral ni embolismo de la arteria retinal central.37
La observación de las radiografías periapicales con la técnica paralela en los sitios implantados, mostró ausencia de zonas radiolúcidas peri implantarías y niveles óseos verticales estables. De igual manera la apariencia satisfactoria y la buena función mecánica de las prótesis implanto retenidas, estuvieron dentro de los rangos normales, según lo mencionan los criterios de éxito propuestos por Smith y Zarb.38,39
Para finalizar es importante tener presente que algunos estudios sugieren que la cirugía piezoeléctrica puede, en algunas ocasiones, incrementar el riesgo de complicaciones post operatorias y reducir la sobrevida de las rehabilitaciones sobre implantes.26
CONCLUSIONES
Esta serie de casos sugiere que la técnica lateral de elevación de piso de seno maxilar y la de expansión de reborde óseo crítico con el equipo piezoeléctrico es más versátil para el cirujano, más oportuna para resolver las demandas a corto plazo en la mayoría de los casos, menos promotora de complicaciones intra operatorias y post quirúrgicas. Sin embargo, para obtener resultados más concluyentes, se requieren estudios con mayor rigor metodológico y tiempo de seguimiento.
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