CHAPTER 4. RESULTS
4.2 LiFi module results
4.2.2 TCP performance
CHRISTUS Health Plan brinda los beneficios del Programa Perinatal de CHIP según se describen a continuación. No hay una cantidad máxima para los beneficios; sin embargo, aplican limitaciones de un período de inscripción de 12 meses o vitalicio a ciertos servicios, según se especifica en la tabla siguiente. Los copagos no aplican a los miembros del Programa Perinatal del Recién Nacido de CHRISTUS CHIP.
¿Cómo obtengo estos servicios para mi hijo?
información sobre cómo obtener estos u otros servicios, utilice el sitio web (www.christushealthplan.org) o llámenos al número de llamada gratuita que aparece en la tarjeta de identificación de su hijo.
¿Qué beneficios recibe mi bebé al momento de su nacimiento?
Su bebé recibirá los mismos beneficios que todos los demás miembros de CHIP, excepto que no hay copagos mientras esté en el Programa Perinatal de CHIP
Beneficio cubierto por el Programa
Perinatal del Recién Nacido de CHIP Limitaciones Copagos*
• Salas de operaciones, de recuperación y de otros tratamientos
• Anestesia y administración (componente técnico del centro)
• Vendajes quirúrgicos, bandejas, yesos, férulas • Fármacos, medicamentos y productos
biológicos
• Sangre o productos de sangre que no se proporcionan sin costo para el paciente y su administración
• Rayos X, imágenes y otros exámenes radiológicos (componente técnico del centro)
• Servicios de laboratorio y de patología (componente técnico del centro) • Pruebas de diagnóstico con máquinas
(EEG, EKG, etc.)
• Servicios de oxígeno y terapia de inhalación
• Radiación y quimioterapia • Acceso a los centros perinatales u
hospitales de nivel III designados por DSHS que satisfacen los niveles equivalentes de atención
• Servicios del médico y del centro, dentro o fuera de la red para una madre y su recién nacido por un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto sin complicaciones por medio de cesárea.
• Servicios de hospital, del médico y servicios médicos relacionados, tales como anestesia, asociados con el cuidado dental. Implantes quirúrgicos.
• Otras ayudas artificiales que incluyen implantes quirúrgicos
• Los servicios para pacientes
hospitalizadas por una mastectomía y reconstrucción de seno incluyen: • todas las etapas de reconstrucción en el
seno afectado;
• cirugía y reconstrucción en el otro seno para dejar una apariencia simétrica; y tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfedemas.
Perinatal del Recién Nacido de CHIP Limitaciones Copagos*
• Los dispositivos que se pueden implantar están cubiertos por los servicios de pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios y no cuentan para el límite del período de 12 meses de DME.
• Servicios de ortodoncia antes y después de una cirugía para un tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren una intervención quirúrgica y que se proporcionan como parte de un plan de tratamiento propuesto o claramente especificado, para tratar:
labio leporino o paladar hendido; o desviaciones craneofaciales congénitas, esqueléticas o traumáticas graves; o asimetría facial grave secundaria a defectos esqueléticos, condiciones congénitas de un síndrome o crecimiento de un tumor o su tratamiento.
Centros de enfermería especializada (Incluye hospitales de rehabilitación)
Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: • Habitación semiprivada y alimentación • Servicios regulares de enfermería • Servicios de rehabilitación
• Suministros médicos y uso de aparatos y equipo proporcionado por el centro
• Requiere autorización y receta del médico
• 60 días por el límite del período de 12 meses.
Ninguno
Hospital para pacientes ambulatorios, hospital de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios, clínica (incluyendo centro de salud) y centro de atención médica ambulatoria Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes servicios proporcionados en una clínica hospitalaria o sala de emergencias, una clínica o centro de salud, un departamento de emergencias en un hospital o un entorno de atención médica ambulatoria:
• Rayos X, imágenes y exámenes radiológicos (componente técnico)
• Servicios de laboratorio y patología (componente técnico)
• Pruebas de diagnóstico con máquinas
• Puede requerir autorización previa o receta del médico
Beneficio cubierto por el Programa
Perinatal del Recién Nacido de CHIP Limitaciones Copagos*
• Yesos, férulas, vendajes • Servicios de salud preventiva • Terapia física, ocupacional y del habla • Diálisis renal
• Servicios respiratorios • Radiación y quimioterapia
• Sangre o productos de sangre que no se proporcionan sin costo para el paciente y la administración de estos productos • Servicios del centro y servicios médicos
relacionados, tales como anestesia, servicios asociados con el cuidado dental, cuando se proporcionan en un centro quirúrgico ambulatorio autorizado • Implantes quirúrgicos.
• Otras ayudas artificiales que incluyen implantes quirúrgicos
• Los servicios para pacientes ambulatorios proporcionados en un hospital para pacientes ambulatorios y en un centro de atención médica ambulatoria por una mastectomía y reconstrucción de seno según sea clínicamente adecuado, incluyen:
todas las etapas de la reconstrucción en el seno afectado;
cirugía y reconstrucción en el otro seno para dejar una apariencia simétrica; y
tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfedemas. • Los dispositivos que se pueden implantar
están cubiertos por los servicios de pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios y no cuentan para el límite del período de 12 meses de DME.
• Servicios de ortodoncia antes y después de una cirugía para un tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren una intervención quirúrgica y que se proporcionan como parte de un plan de tratamiento propuesto o claramente especificado, para tratar:
labio leporino o paladar hendido; o desviaciones craneofaciales congénitas, esqueléticas o traumáticas graves; o asimetría facial grave secundaria a defectos esqueléticos, condiciones congénitas de un síndrome o crecimiento de un tumor o su tratamiento.
Perinatal del Recién Nacido de CHIP Limitaciones Copagos*
Servicios médicos y servicios profesionales de sustitutos médicos
Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes:
• La Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics) recomendó hacer exámenes de niño sano y servicios de salud preventiva (incluyendo entre otros, los exámenes de la vista y oído, así como vacunas) • Visitas al consultorio médico, servicios
para pacientes hospitalizados y ambulatorios
• Laboratorio, rayos X, imágenes y servicios de patología, incluyendo el componente técnico e interpretación profesional • Medicamentos, productos biológicos
y materiales administrados en el consultorio médico
• Prueba de alergia, suero e inyecciones • Componente profesional (paciente
hospitalizado/ambulatorio) de servicios quirúrgicos, incluyendo:
Cirujanos y cirujanos asistentes para procedimientos quirúrgicos que incluyen atención de seguimiento adecuada, administración de anestesia por parte de un médico (que no es el cirujano) o CRNA
Segundas opiniones quirúrgicas Cirugía realizada el mismo día en un hospital sin una estadía durante la noche Procedimientos invasivos de diagnóstico como exámenes endoscópicos
• Servicios médicos en el hospital (incluyendo componentes técnicos e interpretativos realizados por un médico) • Los servicios médicos y profesionales por
una mastectomía y reconstrucción de seno incluyen:
todas las etapas de la reconstrucción en el seno afectado;
• Puede requerir autorización para una referencia de especialidad de un PCP para un especialista de la red.
• Requiere autorización para todas las referencias de especialidad fuera de la red.
Beneficio cubierto por el Programa
Perinatal del Recién Nacido de CHIP Limitaciones Copagos*
cirugía y reconstrucción en el otro seno para dejar una apariencia simétrica; y tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfedemas.
• Servicios médicos, dentro o fuera de la red para una madre y su recién nacido por un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto sin complicaciones por medio de cesárea. • Servicios médicos que son necesarios
para apoyar a un dentista que proporciona servicios dentales al miembro de CHIP tal como anestesia general o sedación intravenosa (IV). • Servicios de ortodoncia antes y después
de una cirugía para un tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren una intervención quirúrgica y que se proporcionan como parte de un plan de tratamiento propuesto o claramente especificado, para tratar:
labio leporino o paladar hendido; o desviaciones craneofaciales congénitas, esqueléticas o traumáticas graves; o asimetría facial grave secundaria a defectos esqueléticos, condiciones congénitas de un síndrome o crecimiento de un tumor o su tratamiento.
Servicios que brinda una enfermera partera certificada o un médico en un centro de maternidad autorizado.
• Cubre los servicios prestados a un recién nacido inmediatamente después del parto.
Ninguno
Equipo médico duradero (DME), prótesis y suministros médicos desechables
Los servicios cubiertos incluyen DME (equipo que puede soportar el uso repetido y que principal y regularmente se utiliza para un propósito médico, generalmente no es útil para una persona si no tiene una enfermedad, lesión o discapacidad, y es adecuado para el uso en casa), incluyendo dispositivos y suministros que son médicamente necesarios y que son necesarios para una o más actividades de la vida diaria y adecuados para ayudar en el tratamiento de una condición médica, incluyendo, entre otros:
Puede requerir autorización previa y una receta del médico
• Límite de $20,000 por cada período de 12 meses para DME, prótesis, dispositivos y suministros médicos desechables (suministros para diabéticos y el equipo no cuentan en este límite).
Perinatal del Recién Nacido de CHIP Limitaciones Copagos*
• Aparatos ortopédicos y ortopedia • Dispositivos dentales
• Prótesis tales como ojos o extremidades artificiales, aparatos ortopédicos y prótesis externa de seno
• Anteojos protésicos y lentes de contacto para el control de una enfermedad oftalmológica grave
• Aparatos auditivos
• Suministros médicos desechables específicos a un diagnóstico, incluyendo una fórmula especializada recetada para un diagnóstico específico y suplementos dietéticos. (Consulte el Adjunto A) Servicios de salud en el hogar y en la comunidad
Servicios que se proporcionan en el hogar y en la comunidad, incluyendo, entre otros: • Infusión en el hogar
• Terapia respiratoria
• Visitas de enfermería privada (R.N., L.V.N.)
• Visitas de enfermería especializada como se define para propósitos de salud en el hogar (puede incluir R.N. o L.V.N.). • Asistencia de cuidado de la salud en el
hogar cuando se incluye como parte de un plan de atención durante un período en el que se han aprobado las visitas de una enfermera especializada.
• Terapia del habla, física y ocupacional.
• Requiere autorización previa y una receta del médico
• Los servicios no están diseñados para reemplazar al responsable de cuidar a un NIÑO o para brindar descanso al responsable del cuidado.
• Las visitas de enfermería especializada se proporcionan en un nivel intermitente y no pretenden brindar servicios de enfermería especializada las 24 horas
• Los servicios no están diseñados para reemplazar los servicios de un centro de enfermería especializada o para pacientes hospitalizados las 24 horas
Ninguno
Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados
Servicios de salud mental, incluyendo servicios para enfermedad mental grave, proporcionados en un hospital psiquiátrico independiente, unidades psiquiátricas de hospitales generales de cuidado intensivo y centros operados por el estado, incluyendo entre otros:
• Exámenes neuropsicológicos y psicológicos.
• Requiere una autorización previa para los servicios que no son de emergencia • No requiere una referencia del PCP.
• Cuando un tribunal de jurisdicción competente ordena los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados, bajo las cláusulas de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas, en relación con los compromisos ordenados por el tribunal a los centros psiquiátricos, la orden judicial sirve como una determinación vinculante de
Beneficio cubierto por el Programa
Perinatal del Recién Nacido de CHIP Limitaciones Copagos*
Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios
Servicios de salud mental, incluso para tratar una enfermedad mental grave, proporcionados de forma ambulatoria, incluyendo, entre otros: • Las consultas se pueden proporcionar en una variedad de entornos comunitarios (incluyendo escuelas y el hogar) o en un centro operado por el estado.
• Exámenes neuropsicológicos y psicológicos
• Administración de medicamentos • Tratamientos de rehabilitación durante
el día
• Servicios de tratamiento residencial (hospitalización parcial o tratamiento de rehabilitación durante el día)
• Capacitación en destrezas (desarrollo de habilidades psicoeducativas
• Puede requerir autorización previa. • No requiere una referencia del PCP. • Cuando un tribunal de jurisdicción
competente ordena los servicios psiquiátricos para pacientes
ambulatorios, bajo las cláusulas de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas, en relación con los compromisos ordenados por el tribunal a los centros psiquiátricos, la orden judicial sirve como una determinación vinculante de la necesidad médica. Cualquier modificación o cancelación de los servicios se debe presentar ante un tribunal con jurisdicción sobre el asunto para la determinación.
• Un proveedor calificado de salud mental-servicios comunitarios (Qualified Mental Health Provider-Community Services, QMHP-CS) está definido por el Departamento de Servicios de Salud del Estado (Department of State Health Services, DSHS) de Texas en el Título 25 T.A.C., Part I, Capítulo 412, Subcapítulo G, División 1, §412.303(31). Los QMHP-CS deben ser proveedores que trabajan por medio de la Autoridad de Salud Mental Local que contrató el DSHS o una entidad separada que contrató el DSHS. Los QMHP-CS serán supervisados por un profesional de salud mental autorizado o por un médico y proporcionarán servicios de acuerdo con los estándares del DSHS. Esos servicios incluyen capacitación de destrezas, individual y en grupo (que pueden ser componentes de las intervenciones tales como tratamiento de día y servicios en el hogar), educación para pacientes y la familia y servicios en caso de crisis.
Ninguno
Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados • Los servicios incluyen, pero no • se limitan a:
• Servicios residenciales y para pacientes hospitalizados para el tratamiento por abuso de sustancias incluyendo desintoxicación y estabilización en caso de crisis, así como programas de rehabilitación residencial las 24 horas.
• Requiere una autorización previa para los servicios que no son de emergencia • No requiere una referencia del PCP
Perinatal del Recién Nacido de CHIP Limitaciones Copagos*
Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
Los servicios incluyen, pero no se limitan a: • Servicios de prevención e intervención que
brindan los proveedores médicos y no médicos, tales como pruebas de detección, evaluación y referencias para los trastornos por dependencia a sustancias químicas.
• Servicios intensivos para pacientes ambulatorios • Hospitalización parcial
• Los servicios intensivos para pacientes ambulatorios se definen como un servicio no residencial organizado que brinda terapia estructurada en grupo e individual, servicios educativos y capacitación sobre destrezas para la vida diaria durante al menos 10 horas cada semana por cuatro a doce semanas, pero menos de 24 horas al día.
• El servicio de tratamiento para pacientes ambulatorios se define como que incluye al menos una o dos horas por semana y brinda terapia estructurada individual y en grupo, servicios educativos y capacitación sobre destrezas para la vida diaria.
• Puede requerir autorización previa. • No requiere una referencia del PCP.
Ninguno
Servicios de rehabilitación
Habilitación (el proceso de proporcionar a un niño los medios para alcanzar metas de desarrollo apropiadas para su edad por medio de terapia o tratamiento) y servicios de rehabilitación que incluyen, entre otras cosas, lo siguiente:
• Terapia física, ocupacional y del habla • Evaluación del desarrollo
• Requiere autorización previa y una receta del médico
Ninguno
Servicios en un centro para enfermos terminales Los servicios incluyen, pero no se limitan a:
• Cuidado paliativo, incluyendo servicios médicos y de apoyo, para aquellos niños a los que les quedan seis meses o menos de vida, para mantener a los pacientes cómodos durante las últimas semanas y meses antes de su muerte • Los servicios de tratamiento, incluyendo
tratamiento relacionado con una enfermedad terminal, no resultan afectados al elegir los
• Requiere autorización y receta del médico
• Los servicios aplican al diagnóstico de un centro para enfermos terminales. • Hasta un máximo de 120 días con una
esperanza de vida de 6 meses. • Los pacientes que eligen los servicios
de un centro para enfermos terminales pueden cancelarlos en cualquier momento.
Beneficio cubierto por el Programa
Perinatal del Recién Nacido de CHIP Limitaciones Copagos*
Servicios de emergencia, incluyendo hospitales de emergencia, médicos y servicios de
ambulancia
El plan de salud no puede exigir una autorización como condición de pago por las Condiciones de emergencia o el trabajo de parto y alumbramiento. Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a los siguiente:
• Servicios de emergencia que se basan en la definición de una condición de salud de emergencia, según el criterio de una persona prudente
• Sala del departamento de emergencias del hospital, servicios secundarios y servicios médicos las 24 horas al día, 7 días de la semana proporcionados por los proveedores de la red y fuera de la red
• Examen de evaluación médica • Servicios de estabilización
• Acceso a los centros u hospitales de trauma de nivel I y nivel II designados por el DSHS que cumplen con los niveles de atención equivalentes para los servicios de emergencia • Transporte terrestre, aéreo y acuático de
emergencia
• Servicios dentales de emergencia, limitados a mandíbula fracturada o dislocada, daño por trauma en los dientes, eliminación de quistes
• No requiere autorización para los servicios de post estabilización
Ninguno
Trasplantes
Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: • Utilizar los lineamientos actualizados de la
FDA, todos los trasplantes no experimentales de órganos humanos y tejido y todas las formas de trasplantes no experimentales de córnea, médula ósea y célula madre periférica, incluyendo gastos médicos del donante.
Perinatal del Recién Nacido de CHIP Limitaciones Copagos*
Beneficio de la vista Los servicios incluyen:
• Un examen de los ojos para determinar la necesidad y la receta de lentes correctivos por cada período de 12 meses, sin autorización
• Un par de lentes (no prótesis) por cada período de 12 meses
El plan de salud puede limitar
razonablemente el costo de los aros/lentes. • No requiere una autorización para
lentes protectores y de policarbonato cuando son médicamente necesarios como parte de un plan de tratamiento para las enfermedades de los ojos que están cubiertas.
Ninguno
Servicios quiroprácticos
Los servicios cubiertos no requieren una receta del médico y están limitados a la subluxación vertebral
• No requiere autorización para el límite de doce visitas según por cada período de 12 meses (sin importar la cantidad de servicios o modalidades que se proporcionan en una visita) • No requiere autorización para las
visitas adicionales.
Ninguno
Programa para dejar de fumar
Cubre hasta un límite de $100 por cada período de 12 meses de un programa aprobado por el plan
• No requiere autorización
• El plan de salud define el programa aprobado por el plan.
• Puede estar sujeto a los requisitos del formulario.
Ninguno
Administración de casos y Servicios de coordinación del cuidado de la salud
• Estos servicios incluyen integración, información, administración de casos, coordinación del cuidado de la salud y referencia de la comunidad.
Ninguno
Servicios de valor agregado Línea de enfermería
Los miembros del Programa Perinatal del Recién Nacido de CHRISTUS CHIP con opción de línea de enfermería tienen acceso a la Línea de enfermería, las 24 horas al día, 7 días de la semana. Los servicios proporcionados son:
• Respuestas a las preguntas de atención médica II. • Información general sobre la salud
• Evaluación de los síntomas actuales
• Asesoría para la atención en el hogar, si corresponde • Indicaciones para llegar al lugar de atención más
adecuado
Para miembros que no hablan inglés, se proporcionan servicios de traducción del idioma
• Las evaluaciones en el hogar se llevarán a cabo con
Evaluaciones en el hogar • Los miembros deben estar
activamente inscritos en los programas de control de la enfermedad o de administración de casos de CHRISTUS Health Plan
¿Qué servicios no están cubiertos?
• Los servicios que no están cubiertos por el Programa Perinatal del Recién Nacido de CHIP se conocen como “Exclusiones”. Las Exclusiones se enumeran a continuación.
• Tratamientos de infertilidad o servicios para la reproducción para pacientes hospitalizados y ambulatorios que no sean atención prenatal, trabajo de parto y alumbramiento, así como atención relacionada con enfermedades, afecciones o anormalidades relacionadas con el sistema reproductivo
• Medicamentos anticonceptivos recetados solo para el propósito de la atención de salud reproductiva primaria y preventiva (es decir, no se pueden recetar para la planificación familiar).
• Artículos personales para la comodidad, que incluyen entre otros, kits de cuidado personal proporcionados durante