Durante muchos años la Medicina Manual, probable- mente por herencia de los algebristas, basó sus princi- pios en aquello «de reducir o colocar los huesos en su sitio». Todo lo que, durante siglos, conocieron los mé- dicos del aparato locomotor tenía que ver con los huesos y las articulaciones. Durante
gran parte del siglo pasado se estudió más la «estructura» que la «función». Todavía hoy en día, obsoleta herencia de aquellos años, se dice «tienes escolio- sis, sufrirá tu espalda» o «tienes una her- nia o protrusión discal y ello justifica tu dolor de espalda» como si la mitad de la población asintomática no tuviera pro- trusiones. La estructura y el diagnóstico «visual» nos han equivocado durante muchos años a los que trabajamos en la Medicina del Aparato Locomotor.
Actualmente se denomina, con buen criterio, a esta rama médica «Medicina del Sistema
Músculo-Esquelético». Así lo confirmó la Federación Internacional de Medi- cina Manual en sus últimos congresos. Y es que estábamos en deuda con el músculo.
Técnicas antiguas hablan de la relaja- ción muscular por medio de manio- bras para las partes blandas, pero el
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Técnicas de Energía Muscular
(Fig. 4-27) Trazo en «J». (Fig. 4-28) Trazo en «manos cruzadas». (Fig. 4-29)
abordaje manipulativo específico del músculo parece ser un fenómeno de la Medicina Manual de la segunda mi- tad del siglo XX.
El doctor Fred L. Mitchell estudió co- mo cuando no podemos completar un recorrido articular de forma pasiva e indolora, la contracción voluntaria de los músculos del paciente en la direc- ción que sí puede nos ayudará a recu- perarlo, en un segundo tiempo y tras resistencia controlada.
Es decir que, por un principio tan sencillo y admiti- do en Neurofisiología como es la relajación recípro- ca de antagonistas de Sherrington, se facilita el re- corrido articular disminuído «fatigando» los múscu- los protagonistas del recorrido que está facilitado; llevando luego la articulación hacia el sentido res- tringido.
Mitchell habló de «Técnica de Energía Muscular» en sus primeros escritos y con ese nombre denomi- nó a todas las técnicas derivadas.
El profesor Greenman nos resume los pasos esen- ciales para tener éxito con cualquier técnica de energía muscular:
— Contracción muscular activa por parte del pa- ciente.
— Posición articular controlada.
— Contracción muscular en una dirección específi- ca.
— Resistencia variable aplicada por el médico. — Intensidad controlada de la contracción.
Se pide al paciente que contraiga un músculo mien- tras el médico sujeta una articulación o una parte del sistema músculo-esquelético en una posición de-
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Técnicas de Energía Muscular
(Fig. 4-30)
terminada. Se instruye al paciente para que contrai- ga con una determinada dirección y fuerza. El mé- dico resiste dos o tres segundos y pide
al paciente que se relaje, momento que aprovecha para ganar el recorrido articular que faltaba, yendo de inme- diato al sentido restringido. La manio- bra de «ganancia de recorrido» debe ser rápida pero muy controlada. Y se repite hasta que tengamos la sensa- ción de no poder ganar más recorrido sin forzar, pues la maniobra debe ser totalmente indolora (Fig. 4-31).
La explicación neurofisiológica de la ganancia de longitud muscular y la facilitación articular se pro- duce por una estimulación de los husos neuromus- culares y de los órganos receptores de Golgi. En ca- da nueva longitud ganada, el huso neuromuscular es estirado y, poco a poco, las fibras intrafusales y extrafusales recuperan una longitud idéntica, y los receptores ánuloespirales interrumpen sus descar- gas «contracturantes» y facilitan el recorrido articu- lar post-isométrico.
En la literatura médica anglosajona las técnicas de «energía muscular» se llaman «muscle energy» y se representan con las siglas: C.H.R.R., que co- rresponden a « Contract» (de contraer), «Hold» (resistir a la contracción del paciente), «Relax» (se pide al paciente que deje de contraer y relaje) y «Run» (recorrer o ganar recorrido articular en cuanto el paciente relaja). Al con-
trario, los Estiramientos Post-Isomé- tricos (Fig. 4-32) se representan por las siglas: C.H.R.S., que correspon- den a «Contract», «Hold», «Relax» y «Strecht» (por que en este caso lo que se busca es estirar, durante unos quince o veinte segundos, un múscu- lo y no se busca ganar recorrido arti- cular como busca la técnica de ener- gía muscular).
Otras maniobras médico-manuales
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Técnicas de Energía Muscular
(Fig. 4-31) Técnica de Energía Muscular. (Fig. 4-32) Estiramiento post-isométirico tipo CHRS.
4.6
Técnicas Osteopáticas Funcionales.
Hay veces en que los médicos no podemos trabajar con todas las herramientas que técnicamente domi- namos por que no está indicado usarlas en el tipo de paciente que nos llega. Así, por ejemplo, tendremos que huir de técnicas directas en osteoporóticas o en fases muy agudas del dolor de espalda común o en las fases agudas de las lumbociáticas. Por ello nos hemos visto obligados a desarrollar otras técnicas «más blandas».A finales de los años cincuenta del pasado siglo las escuelas osteopáticas americanas desarrollan una técnica a la que denominan «funcional» como con- traria a las técnicas «estructurales» más directas y «violentas».
Para demostrar la validez de estas novedosas formas de hacer Medicina Manual se trabajó con grupos de médicos de la costa este (Bowles y Johnston) y otros de la costa pacífica (dirigidos por Hoover). Así mis- mo el doctor Laughlin de Kirksville en Missouri de- sarrolló estas técnicas lejos de los dos grupos ante- riores.
De sus conclusiones surgen unas maniobras médico- manuales distintas a todo lo conocido anteriormen- te, basadas en la función.
Para realizar los tests funcionales debemos poner al paciente en una situación cómoda, como ejemplo decúbito prono, y pedirle que respire relajadamente. Observaremos como se mueven las apófisis espinosas de las vértebras, separándose cuando coja ai- re y juntándose al soltarlo (Fig.4-33). Es el «sutil movimiento» de la colum- na vertebral. Si una vértebra no se se- para de la subyacente con el movi- miento respiratorio de inspiración es por que no consigue hacer bien la fle- xión (que es el movimiento por el
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Técnicas Osteopáticas Funcionales
(Fig. 4-33)
cual se separa la apófisis espinosa de la subyacente en el sujeto sano). Así evitamos pedir al paciente que realice un movimiento de flexión
cuando le es material y clínicamente imposible, pero nuestro diagnóstico se acercará mucho a la realidad. Si dese- amos pasar al tratamiento, «empuja- mos» la espinosa cuando el paciente inspira y no dejamos que cierre contra la subyacente cuando el paciente espi- re. Para la rotación vertebral hacemos el mismo proceso pero testando y tra- tando sobre las transversas, en espira- ción siempre.
Otras técnicas funcionales actúan con el paciente sentado. Entonces, una ma- no explora o «escucha» en la transver- sa (Fig. 4-34) o en la espinosa (Fig. 4- 35) mientras la otra induce movimien- tos de flexión o extensión, lateroflexio-
nes y rotaciones. Obviamente, estas últimas técnicas se aplican en pacientes que ya pueden moverse algo. El «inconveniente» de la técnica funcional, tanto en su versión diagnóstica como en la te-
rapeútica es la necesidad de un tacto finísimamente adiestrado por parte del médico. Pero esto es una cuestión de atención, paciencia y tiempo de aprendizaje.